[基础医学]急诊胸痛诊断思路、流程及常见胸痛危急重症诊治进展.ppt

急诊胸痛诊断思路、流程及常见胸痛危急重症诊治进展 胸痛诊断流程-ESC 2002指南 胸痛诊断-病史及症状学提示（1） 患病年龄 青壮年-结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、风心病 40岁以上的患者-心绞痛、心肌梗死与肺癌 症状特征 局部性疼痛、胸壁疼痛-肋骨骨折、肋软骨炎 局部红、肿、热表现-炎症性疾病 水泡成簇沿肋间神经分布-带状疱疹 胸骨后疼痛伴有进食或吞咽困难-食管及纵隔病变 胸痛诊断-病史及症状学提示（2） 症状特征 心前区及胸骨后或剑突疼痛并且疼痛往左肩、左臂内侧放散-心绞痛 经休息或服硝酸甘油后疼痛不缓解-急性心梗 胸疼痛剧烈并且向下转移至腹部、腰部及两侧腹股沟或下肢-主动脉夹层 一侧胸痛-自发性气胸，肺梗塞 疼痛因呼吸运动或咳嗽加重-胸膜炎 胸痛诊断-既往史 冠心病或有高龄、长期高血压、高脂血症、糖尿病史、吸烟史等高危因素-心绞痛或心肌梗死 长期高血压而且控制不佳，伴或不伴动脉粥样硬化、心导管手术操作史-急性主动脉综合征 本人或家族成员中有马凡综合征病史、梅毒病史患者-主动脉瘤 近期骨科手术或骨科外伤史、长期卧床史-肺动脉栓塞 心梗病情稳定后患者、尿毒症患者排除心梗后-心包炎 胸痛诊断-体征（1） 新发心脏杂音-乳头肌缺血后功能异常所导致瓣膜功能不全 长期存在心脏杂音-肥厚性心肌病、主动脉狭窄、心脏瓣膜疾病 双上肢血压差值超过30mmHg-主动脉夹层 心包摩擦音-心包炎 脉压差减少、奇脉、颈静脉充盈怒张-缩窄性心包炎 胸痛诊断-体征（2） 肺部啰音-肺部感染/胸膜摩擦音-胸膜炎 胸痛伴呼吸困难出现异常呼吸音下降-肺栓塞 呼吸音消失、叩诊呈鼓音-自发性气胸 上腹部压痛、Murphy征阳性-消化系统疾病 胸壁局部压痛注意外伤或肋软骨炎，沿神经走行方向分布的皮疹-带状疱疹 胸痛诊断-辅助检查 心电图检查、心肌酶学检查 负荷心电图、负荷心脏彩色多普勒检查及心肌核素扫描 急诊PCI 超高速CT、MRI、血管造影 血气分析、D-二聚体检测 完善的胸痛鉴别诊断-由表至里 浅表：带状疱疹、皮肤炎症、肋间神经炎、肌肉劳损、肋软骨炎、肋骨或脊柱外伤/炎症/肿瘤… 中部：胸膜炎/胸膜肿瘤、气胸、肺部炎症/肿瘤、肺栓塞… 深部：心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死、主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病、肺动脉高压、纵膈炎症/肿瘤、反流性食道炎、食道裂孔疝、食道癌… 特殊：神经官能症、膈下脓肿、肝脓肿、脾栓塞… 完善的胸痛鉴别诊断-高危至低危 高危-需要紧急处理 急性冠脉综合征、急性主动脉综合征、肺动脉栓塞、合并血流动力学严重异常的肥厚性心肌病及主动脉瓣狭窄、张力性气胸 中危-有发生呼吸循环衰竭、气道梗阻的潜在风险 心脏、肺、纵膈及其附属器官的炎症/肿瘤/物理性疾病 低危-一般不危及生命 浅表结构炎症/外伤如带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎等 急诊常见胸痛危急重症 急性冠脉综合征 急性主动脉瓣综合征 肺动脉栓塞 合并血流动力学严重异常的肥厚性心肌病及主动脉瓣狭窄 张力性气胸 急性冠脉综合征ACS 急诊胸痛诊治分论 急性冠脉综合征诊治进展 2007年ESC等4个学会-《心肌梗死的全球统一定义》 ACC／AHA 2007和2009年-《更新的ST段抬高型心肌梗死治疗指南》 ESC 2008年-《ST段抬高型心肌梗死处理指南》 2010年中华医学会-《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》 急性冠脉综合征（ACS） 不稳定型心绞痛（Unstable Angina Pectoris，UA） 非ST段抬高型心肌梗死（Non-ST-Elevated Myocardial Infarction，NSTEMI） 急性ST段抬高型心肌梗死（ST-Elevated Myocardial Infarction，STEMI） 涉及冠脉斑块的不稳定及相应冠脉供血区域的急性严重缺血缺氧甚至坏死。 ACS病因学 年龄因素：男性＞45岁、女性＞55岁 饮食因素：长期高盐、高脂、高糖饮食 代谢综合征：同时存在腹型肥胖、高血压、高血糖、高血脂-均可以作为冠心病发病的独立危险因素 血浆脂蛋白异常及脂质代谢紊乱是最肯定及最基本的动脉粥样硬化危险因素：LDL-C 长期吸烟、肥胖及不运动、遗传因素、高半胱氨酸血症、感染/炎症因素 ACS病理生理-斑块形成及不稳定化 急性心肌梗死病理改变 常见冠脉闭塞和相应的心肌受损部位 冠状动脉前降支-左室前壁、心尖部、下侧壁、前间壁和二尖瓣前乳头肌梗死 左冠状动脉回旋支-左室高侧壁、膈面（左冠状动脉占优势时）和左心房梗死，可能累及房室结 右冠状动脉-心室膈面（下壁）、后间膈和右心室梗死，并可累及窦房结和房室结 左冠状动脉主干-左心室广泛梗死 ACS临床表现-恶化性胸痛 诱因-过度体力活动、情绪激动、饱食 症状 胸痛发作较