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ICU患者的护理评估 护理程序是我们工作主要依据的方法 重症监护护士需要哪些素质？ （二）SpO2第5生命体征 SpO2监测的影响因素: 1、体温因素:低体温致SpO2降低。 2、低血压肢端末梢循环不良。 3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。 4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。 5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。 A：气道梗阻的体征 打鼾 喘鸣 吸气性呼吸困难 辅助呼吸肌运动 谵妄（低氧） 发绀 B:呼吸评估 评估方法 ——床旁观察评估 —— 仪器分析评估 床旁观察内容: 呼吸运动 呼吸频率 呼吸节律 呼吸音 机械通气患者的呼吸评估 观察病患的呼吸动作是否与呼吸机配合 检查呼吸音 评估可能影响呼吸的疾病和临床症状 检查呼吸机参数设定是否适当 C:循环评估 血压 中心静脉压 心功能评估 周围循环评估 失血量的评估 动脉血压波形观察 矮小波形 每搏输出量减少 左室排血量机械性受阻 高大、跳跃波形 患者处于功能亢进状态 主动脉瓣返流或残留PDA时，血液异常的快速流动 双重搏动波形 主闭、主狭、原发性肥厚性主动脉瓣下狭窄 交替变化波形 是左心衰竭的迹象 中心静脉压(central venous pressure,CVP) 目的： 1、区别循环功能障碍是否由低血容量所致 2、鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足还是 肾功能不全所致 3、作为指导输液量和速度的参考指标 中心静脉压(CVP) CVP﹤2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血容量不足（使用扩血管药物 CVP ） CVP﹥15-20cmH2O，提示右心 功能不良或血容量超负荷（胸腹腔压力增加使用血管升压药 CVP ） 术后体温升高，末梢变暖，CVP会有什么变化？ 心输出量的影响因素 前负荷 后负荷 心肌收缩力 心率 周围循环评估 毛细血管再充盈（﹥2-3s） 末梢温度（指端发冷） 末梢颜色（苍白、青紫） 尿量（﹤17ml/h即为少尿） Ｄ：神经功能 瞳孔 意识清醒程度 Glasgow昏迷分级法 反应 记分 反应 记分 反应 记分 睁眼反应 语言反应 运动反应 自发睁眼 4 回答正确 5 按吩咐动作 6 呼唤睁眼 3 回答错乱 4 刺痛时能定位 5 刺痛睁眼 2 词句不清 3 刺痛时肢体回缩 4 无反应 1 只能发音 2 刺痛时肢体屈曲 3 无反应 1 刺痛时肢体伸直 2 无反应 1 重症监护理念——“整体理念” 2.压疮评估 Waterlow压疮评分表 Braden压疮评分表 2.感染的预防 患者评估 无菌操作 有效治疗 诊断 计划 实施 评价 护理程序 有效获取知识的能力 敏锐精细的观察力 非语言交流能力 扎实的操作动手能力 突出的应变能力 情绪的调节与自控能力 结合日常工作随时观察 通过经常巡视主动观察 对重点对象重点观察 危重患者的评估 病情评估 风险评估 “ABCDE”法 气道（airway） 呼吸（breathing） 循环（circulation） 神经损伤（disability） 全身检查（exposure） 体温T 脉搏P 呼吸R 血压BP 心率HR 氧饱和度SpO2 神志、瞳孔 血糖HCG 管道脱出 压疮 跌倒 感染 仪器故障 课程内容简介 观察 T P/HR R BP 体温低于35℃、或突然升高达39℃以上 或中心体温高与表皮温度温差≥3℃ 成人HR＜60次/min 或＞140次/min ‘出现间歇脉、脉搏短绌等、小儿心率突然增高或减慢 呼吸频率异常、出现点头样呼吸或叹息样呼吸成人＞40次/min或＜8次/min 舒张压持续＞95mmHg 以上或收缩压持续 90mmHg以下平均压60mmHg以下或血压时高时低 1生命体征 一、快速评估 一、快速评估 （三）血糖 更多的并发症 和感染机会 住院危重病人，无论