《恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识》解读.ppt

2014年7月 内容提要 一、概述 二、临床表现结合辅助检查明确诊断 三、合理选择治疗手段 一、概述——定义 恶性胸腔积液（MPE）是指原发于胸膜的恶性肿瘤或其他部位的恶性肿瘤转移至胸膜引起的胸腔积液。 目前国内外尚缺乏MPE流行病学的调查研究资料 美国每年MPE的发病患者数超过15万人。 一、概述——病因 几乎所有的恶性肿瘤均可出现MPE。 肺癌是最常见的病因，约占MPE的1/3 乳腺癌次之 淋巴瘤 卵巢癌 胃肠道癌 5%-10%的MPE找不到原发肿瘤病灶 一、概述——预后 出现MPE表明肿瘤播散或已进展至晚期，患者预期寿命将显著缩短。 MPE从确立诊断开始计算，中位生存期为3-12个月，这与原发肿瘤类型和分期有关。 已有证据显示，肺癌所致MPE患者生存期最短，卵巢癌所致MPE生存期最长，无法找到原发灶的MPE患者生存期介于上述两者之间。 二、 临床表现结合辅助检查明确诊断 确定MPE诊断的“金标准” 在胸腔积液细胞沉淀中找到恶性细胞 或在胸膜活检组织中观察到恶性肿瘤的病理变化 二、临床表现结合辅助检查明确诊断 临床表现：临床表现可作为诊断MPE的重要线索 大部分有临床症状 约25%可无症状，通过体检或X线胸片检查偶然发现 呼吸困难是最常见的症状 二、临床表现结合辅助检查明确诊断 影像学检查： 大多数胸部X线检查中到大量的胸腔积液 一般500-2000 ml 其中约10%为大量胸腔积液（胸腔积液占一侧胸腔的一半以上） 约15%的患者胸腔积液 500 ml。 CT有助于发现少量MPE，有助于判断MPE是否伴有纵隔淋巴结转移，并能对潜在的肺实质病变进行评估。 二、临床表现结合辅助检查明确诊断 磁共振成像（MRI）： 对MPE的诊断价值有限 但MRI可能有助于评估肿瘤侵袭纵隔或胸壁的范围 PET-CT对MPE具有良好的预测价值，但有待更多的循证医学证据支持。 二、临床表现结合辅助检查明确诊断 诊断性胸腔穿刺术： 胸腔穿刺无绝对禁忌证 相对禁忌证包括： 胸腔积液量过少（单侧卧位胸腔积液平面距离胸壁1 cm） 出血倾向 正在接受抗凝治疗和机械通气等 绝大多数MPE为渗出液，细胞分类以淋巴细胞为主；但也有极少数是漏出液。 二、临床表现结合辅助检查明确诊断 胸腔积液细胞学： 是诊断MPE最简单的方法 其诊断率与原发性肿瘤的类型及其分化程度有关，波动在62%-90% 多次细胞学检查可提高阳性率 某些肿瘤标志物有助于MPE的诊断 如癌胚抗原 细胞角蛋白片段21-1 糖类抗原（如CA125、CA15-3、CA19-9等） 联合检测多种肿瘤标志物可提高其诊断率 二、临床表现结合辅助检查明确诊断 闭式胸膜活检术： 对MPE诊断的敏感度低于细胞学检查 其诊断率40%-75% 如果CT发现胸膜异常（如间皮瘤），建议在超声或CT引导下行经皮闭式胸膜活检。 二、临床表现结合辅助检查明确诊断 内科胸腔镜检查术： 主要用于不明原因渗出性胸腔积液的鉴别诊断 喷洒滑石粉行胸膜固定术治疗MPE 优于闭式胸膜活检： 可获取更大、更具有代表性的病变组织 更利于做出较早期诊断、组织学分类及临床分期。 二、临床表现结合辅助检查明确诊断 外科活检术： 外科胸腔镜 要求全身麻醉和双腔气管插管 由于术中单侧肺通气，因此外科胸腔镜的可视范围比内科胸腔镜广阔 可同时进行诊断与治疗操作 开胸活检术 患者不能耐受单肺通气（是外科胸腔镜活检术的禁忌证） 二、临床表现结合辅助检查明确诊断 支气管镜检查术： 当怀疑存在以下情况时实施 肺内占位 出血 肺膨胀不全 支气管黏膜病变 大量胸腔积液无纵隔移位时 三、合理选择治疗手段 MPE的诊断一旦明确，应尽早考虑姑息治疗。 治疗的主要目的是减轻呼吸困难症状。 对患者的症状、一般情况及预期生存时间进行全面评估，然后再制定治疗方案。 三、合理选择治疗手段 临床观察： 临床观察是指针对MPE本身不做任何治疗干预 推荐用于原发肿瘤已明确但无症状的MPE患者 对有症状的MPE患者，需咨询呼吸科专科医生的意见，决定是否采取单纯的观察。 三、合理选择治疗手段 治疗性胸腔穿刺术： 胸腔穿刺排液后1个月内MPE复发率较高，因此不推荐用于预期寿命超过1个月的患者。 反复行治疗性胸腔穿刺术可暂时缓解呼吸困难，使部分预期生存时间短、体能状况差的患者避免住院，适用于体质虚弱和终末期患者。 三、合理选择治疗手段 肋间置管引流及胸膜固定术： 对预期寿命极短的患者一般不推荐反复行胸腔穿刺术，可于肋间置入小口径引流管引流胸腔积液，以缓解呼吸困难症状。 如果肺脏无明显萎陷，肋间置管引流后应行胸膜固定术以防止MPE复发。 单纯肋间置管引流术而不实施胸膜固定术的患者MPE复发率高，故应避免单纯行肋间