甲状腺手术中甲状旁腺及喉返神经保护课件.pptVIP

甲状腺手术中甲状旁腺和喉返神经的保护 一、甲状旁腺保护 甲状旁腺功能减退 低钙导致神经应激性增高症群，心脏电生理改变。 暂时性和永久性甲状旁腺功能低下术后的严重并发症。 永久性甲状旁腺功能减退患者需长期补充钙剂和维生素D，严重影响手术治疗效果和生活质量。 甲状旁腺功能减退 甲状腺癌手术导致甲状旁腺功能低下的发生率达1~32 [1]。 全甲状腺切除术后35%~45%病例发生甲状旁腺功能低下[2]。 甲状旁腺受损原因 误切： 甲状旁腺形态与淋巴脂肪组织相似 度极高。 血供受损：甲状腺切除及淋巴结清扫时切 除或阻断了甲状旁腺的血供。 甲状旁腺解剖 上下2对，共4枚（通常） 数量存在差异：4个（90。6%），5个（3.7%），2个（0.6%）[3] 平均3.17个[4] 甲状旁腺解剖 扁平卵圆形， 黄褐色，棕红色或红褐色 重量：35~40mg/个 大小： 长5-6mm，宽3-4mm，厚1-2mm 甲状旁腺解剖 甲状旁腺与脂肪，淋巴结形态相似，术中正确的辨识甲状旁腺对于保留腺体及其血供至关重要。 甲状旁腺解剖 形态、位置存在对称性。 80%上甲状旁腺在形状和位置上存在对称性 70%下甲状旁腺在形状和位置上存在对称性 下甲状旁腺与上甲状旁腺在形状上可能相异 发现一侧的某一个甲状旁腺有助于外科医生在对侧相应位置分离寻找相对应的另一侧甲状旁腺。 下甲状旁腺 胚胎发育：起源第三咽囊，与胸腺一起下降。 位置：较上甲状旁腺多变，多位于甲状腺下极 下方或后方1cm范围内。 与喉返神经的关系： 位于神经表面。 血供：甲状腺下动脉。 下甲状旁腺 辨识要点： 紧贴甲状腺下极离断甲状腺下极静脉丛，在甲状腺与胸腺交界的脂肪组织内轻柔分离寻找，下甲状旁腺通常位于此区域（甲状腺下极至前上纵膈范围内）。 上甲状旁腺 胚胎发育：起源于第四咽囊，与甲状腺C细胞 始基复合体（形成甲状腺侧叶一 起下降。 位置：较恒定，通常位于环甲关节周围1cm 范围内，也可见位于甲状腺下动脉与 喉返神经交叉上方1cm处。 与喉返神经的关系： 位于神经后方。 血供：甲状腺下动脉，甲状腺下动脉与上动脉后支 的吻合支。 上甲状旁腺 辨识要点： 分离甲状腺侧叶时，先游离侧方，然后 将腺体向内侧翻转有利于显露甲状旁腺。 紧贴真包膜离断组织，上甲状旁腺通常 位于上极后外侧附近，环甲关节周围1cm 范围的脂肪组织是最常见的位置。 甲状腺背面的腺体可与下咽、食道表面 的肌纤维紧密相连，分离腺体时需避免 损伤位于此软组织区域内的甲状旁腺。 甲状旁腺与喉返神经的关系 精细解剖法保护甲状旁腺 熟悉甲状旁腺正常解剖位置。 轻柔钳夹，切忌粗暴操作。 尽量保持甲状旁腺背膜完整性。 甲状旁腺附近出血时以纱布压迫止血，少用吸引器，小束缝扎止血，避免缝合过深。 清扫中央区淋巴结时尽量保留胸腺组织，避免误切包埋其中的甲状旁腺。 术毕观察甲状旁腺色泽，若色泽暗淡应考虑受损 保留甲状旁腺血供 避免结扎切断甲状腺下动脉和上动脉主干 从甲状腺表面分离甲状旁腺时断扎位于甲状旁腺内侧的细小血管支 如甲状旁腺与甲状腺致密相连，在手术范围允许的情况下残留部分甲状腺组织以保留甲状旁腺的血供 气管食管表面的血管吻合支，它们发出的滋养血管也是甲状旁腺的血供来源，术中应尽量避免损伤 保留甲状旁腺血供 保留甲状旁腺血供 如术中发现误切甲状旁腺或切除甲状腺后发现甲状旁腺血供差，存活几率低，应将腺体部分送检病理确认为甲状旁腺后种植于胸锁乳突肌内。 术中发现的每一个甲状旁腺都应被当做最后一个来对待。 纳米碳在甲状腺手术中的应用价值 有高度淋巴系统趋向性的淋巴示踪剂。 注射到肿瘤周围组织中后，被巨噬细胞吞噬。 纳米碳颗粒平均直径150nm，毛细血管内皮细胞间隙(20～50nm)，毛细淋巴管内皮间隙120～500 nm，故纳米碳能迅速的进入淋巴管但是不能通过血管，致使纳米碳大量聚集并滞留在淋巴结，致使引流区域的淋巴结染成黑色。 注射纳米碳后，甲状腺、颈部淋巴结都会黑染， 从而与不黑染的甲状旁腺进行分辨。 （负显影甲状旁腺） 操作经验 2014年1月1日到2015年4月1日对60例cN0期PTC病例以纳米碳为示踪剂进行III、IV区及VI区预防性清扫。 淋巴结检出率为76.7%（46/60），敏感性为60.7%（17