经皮中心静脉置管术基础与临床进展.ppt

体 位 锁骨下静脉横截面(cm2) 头正常位，不抬肩 0.39±0.24 头转向对侧90°不抬肩 0.31 ±0.24 头正常位，抬肩 0.34 ±0.21 头转向对侧90°，抬肩 0.32 ±0.23 Lickish:J Trauma , 2002 , 53(2):2725 儿童不同体位对锁骨下静脉横截面影响 3 . 锁骨下进路锁骨下静脉穿刺置管操作技术的改进 首选右侧穿刺置管 病人体位：平仰卧、肩后不垫枕，自然头位或头稍偏向置管一侧（传统：肩后垫枕、头偏向对侧、头后仰） 进针点： 正常或偏瘦型：锁骨中点，下1cm 肥胖型：锁骨中点外侧1 ~2cm , 下2cm 进针方向： ▲指向胸锁乳突肌锁骨头内缘与锁骨夹角后方(作者) ▲ 指向胸锁乳突肌胸骨头外缘与锁骨夹角上缘(方机、罗光辉、李忠华等) ▲ 传统方法：指向胸锁关节、胸骨角、胸骨上窝、喉结 穿刺技巧：左手拇指压于进针点，食指轻按于针尖拟刺进锁骨下静脉部位的体表投影处。 置管体位：头偏向穿刺一侧，使颈内静脉与锁骨下静脉夹角变小，减少导管误入颈向静脉。 置管深度： ▲上腔静脉与右心房交界：第3肋软骨与胸骨连结部的水平。 ▲穿刺点至胸锁关节距离 + 5～6 cm ▲王宏志等：13 ~ 15cm（右侧） ▲方机等：11 ~ 14cm ▲ Chalkiadis等：11.5 ~ 15cm 4 . 锁骨下进路锁骨下静脉置管建议 高度肺气肿，呼吸困难病人慎用 选择进针点合理（不推荐锁骨中、内1/3交点） 穿刺针与冠状面夹角不宜>30° 穿刺针靠近(不是紧贴)锁骨后面进行 进针向上不超过锁骨上缘、向内不超过同侧胸锁关节 5 . 锁骨上进路锁骨下静脉穿刺置管的解剖与优势 进针点接近锁骨下静脉内段膨大部，一次试穿成功率高（作者：86.6%，Haapaniemi：85.4%） 不存在狭窄的锁肋间隙影响，进针与置管均不受艰制 穿刺针可始终与冠状面成负向角度（10°~ 15 ° ）针尖指向前方，有利于预防误穿锁骨下动脉和胸膜顶 在锁骨上突肌锁骨头后方，前斜角肌将锁骨下静脉（在前）与锁骨下动脉和胸膜顶在后分隔开，减了相关并发症 不同途径PCVC成功率及并发症比较 组别 总成功例（%） 一次性成功例（%） 失败例（%） 误穿动脉例（%） 气胸例（%） 血胸例（%） 插管困难例（%） 锁骨上 (n=60) 60(100)* 52(86.67)** 0** 0* 0 0 0* 锁骨下 (n=60) 55(91.67) 31(51.67)△ 5(8.33) 2(3.3) 0 0 4(5) 颈内 (n=60) 56(93.33) 35(58.33) 4(6.67) 3(5.0) 0 0 0 谭宪湖.中华麻醉学杂志,2003,10（7）：43-5 不同途径PCVC完成时间比较（x±S） 谭宪湖.中华麻醉学杂志,2003,10（7）:43-5 组别 例数 穿刺成功时间（S） 插管完成时间（S） 锁骨上 60 18±5** 134±39** 锁骨下 55 65±21 257±68 颈内 56 51±16△ 184±53△△ 6 .锁骨上进路锁骨下静脉置管建议 根据病人体形选择进路（进针点） 根据穿刺进路预先设计将穿刺针进入锁骨下静脉的部位及其体表标志 穿刺针靠近锁骨后面并始终与冠状面成负向10°~ 15 °进针 穿刺向内、向下、向前推进，针尖不宜超过锁骨下缘和同侧胸锁关节 7 . 锁骨下静脉置管适应症 成人、小儿、婴幼儿。有报道用于新生儿 婴儿、新生儿采用锁骨上进路，比锁骨下进路更安全 严重出血倾向者慎用 高度肺气肿合并呼吸困难者慎用锁骨下进路 六、经皮颈内静脉置管术的进展 经皮中心静脉置管术基础与临床进展 前 言 1 . 自1952年Aubaniac首次介绍锁骨下静脉穿刺置管以来，经皮中心静置管术（PCVP）应用于临床已经有50多年历史。 穿刺置管进路和方法不断改进，临床应用范围不断拓展，在重症病人和围术期监测；输血输液和容量治疗；长期全肠道外营养；心血管介入治疗；恶性肿瘤化疗；血液透析和造血干细胞治疗中具有不可取代的地位。 2 . 但PCVC仍有一定的意外和并发症、如误穿动脉、出血、血肿、气胸、血胸、液胸等。严重者可导致心跳骤停和死亡。因此，提高一次试穿成功率、预防意外及并发症发生，提高安全性仍是需要不断研究和实践的问题。 3 . 对PCVC的相关研究和技术改进从不间断。如锁骨下静脉置管病人体位的研究