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肩袖损伤的临床表现及诊治 肩关节是骨骼肌肉系统常见的发病部位位之一 ，据统计 ，英国的发病率为 16％；美国的发病率也居第三位，前两位分别是膝关节 (14．9％)和脊柱 (8．2％)。 肩袖损伤是临床最常见的肌肉骨骼系统疾患之一，约占肩关节疾患 的 17％ ～41％ 。 肩袖撕裂是肩关节疼痛和功能障碍的主要原因 ，严重影响患者的生活和工作作。 肩袖是由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌组成的一组具有相似功能的肌群，其作用是支持和稳定肩肱关节，维持肩关节腔的密封功能，保持滑液营养关节软骨，预防继发性骨关节炎 。 肩袖的冈上肌和肩胛下肌由于其解剖上的特点，容易受到损伤。 冈上肌在大结节止点近侧的终末端1厘米范围内是缺血管区，是退变和肌腱断裂的好发部位。 一.病因 急性损伤：①上臂被强的暴力直接牵拉； ②上臂受外力作用突然极度内收；③腋部在关节盂下方受到白下向上的对冲损伤；④肩关节脱位同时可以牵拉损伤冈上肌。 慢性损伤：是在肩袖本身退变的基础上，肩袖受到反复的冲撞、挤压引起 。 二.分型 按其损伤程度可分为挫伤、不完全断裂及完全断裂三类： (一)挫伤是指肩袖受到挤压、撞击、牵拉造成肩袖肌腱水肿、充血、甚至纤维变性 (二)不完全性肌腱断裂是肩袖肌腱纤维的部分断裂：滑囊面(上面)，关节面(下而)以及肌腱内每类根 据撕 裂深度分 为 3度 ：I度 3 mm，II度：3—6 mm，llI度 6 mm或超过肌腱厚度 50％。 (三)完全性肌腱断裂是指肌腱的全层断裂，是肌腱的贯通性破裂。 三.临床表现 (一)外伤史 有急性损伤史或重复的损伤及累积性劳损史 。 (二)疼痛与压痛 屈肘90度使患肩做被动外旋及内收动作，肩前疼痛加重；往往夜间症状加重。压痛位于肱骨大结节近侧或肩胛下间隙。 (三)前屈功能障碍, 前屈内旋试验 有肩袖大型断裂的患者，前屈及外展功能均明显受限。 前屈内旋试验阳性 (四)撞击试验: 患肩被动外展30度，前屈15—20度，向肩峰方向叩击尺骨鹰嘴，使大结节与肩峰穹之间发生撞击，肩峰下间隙出现明显疼痛；于肩峰下注射10毫升利多卡因，疼痛及痛弧减轻或消失为阳性 (五)臂坠落试验阳性:在冈上肌损伤时，30°— 90°范围的外展运动失去控制。因而，使患臂被动外展60°- 90°，除去支持，患肢立即坠落，并出现疼痛即为阳性。 （六）疼痛弧征：患臂外展60-120度范围出现疼痛为阳性。 2．关节造影 造影剂用60％泛影葡胺20毫升和1％利多卡因20毫升混合，配制成含 30％泛影葡胺和o．5％利多卡因的混合溶液，作肩关节造影用 (七)盂肱关节内摩擦音 盂肱关节在被动或主动运动中出现摩擦或砾轧音，常由肩袖断端瘢痕引起。少数病例在运动时可触及 肩袖断端。 (八)肌肉萎缩 但仅对肩袖挫伤及部分撕裂的患者有，病史超过3周，肩周肌肉出现不同程度的萎缩，以冈上肌、冈下肌及三角肌最常见。 (九)关节继发性萎缩 病程超过三个月以上，肩关节活动范围有程度不同的受限。以外展、外旋、上举受限程度较明显。 四. 诊断 对凡有外伤史的肩前方疼痛伴大结节近侧肩峰下区域压痛的思者，若合并存在下述四项中任何一项阳性体征，都应考虑肩袖撕裂的可能性 1. 臂坠落试验阳性: 2．撞击试验阳性； 3．盂肱关节内摩擦音； 4. 举臂困难或60—120度阳性疼痛弧征。 对肩袖撕裂的可疑病例应进一步作下述辅助诊断: 1．x线平片: 肩袖断裂可促使肱骨头上移, 部分病例大结节部皮质骨梗化，表面不规则，松质骨萎缩，骨质稀疏。 此外，x线平片对是否存在肩峰位置异常，肩峰下关节面硬化、不规则，以及大结节异常等撞击征因素提供依据。前后位x线片，可直接观察大结节与肩峰的相对位置。 2．关节造影 造影摄片一般摄取臂下垂位的盂肱关节内旋及外旋位，臂外展前屈位的内族、外旋位以及在轴位摄取盂肱关节内旋及外族位，共六个位置 。对肩袖的全厚撕裂、肩袖关节面部分撕裂、肩袖间隙分裂和冻结肩均有较高的诊断价值，准确率可达90％～100％。 3. MRI的主要特点是非侵人性、高分辨力、优