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健康促进、防控结核 我国结核病疫情形势严峻，是全球22个结核病高负担国家之一。据2000年流调结果表明，我国有5.5亿人感染了结核菌，现有活动性肺结核450余万人，每年新发肺结核患者200万人，约有13万人因结核病死亡。我省也是结核病高发省，约有一千多万人受结核菌感染，10万例肺结核患者，其中排菌的传染性患者约4万人。 国家高度重视结核病防治工作，全面落实现代结核病控制策略，积极推进结核病防治进程，取得了明显的成效。但由于结核病为慢性传染病，其历史悠久，非短期所能控制，尤其HIV感染蔓延，耐药结核病和人口流动已经成为当今结核病控制所面临的三大难题。 一、理念更新，重新认识结核病 结核病是史前即已存在的疾病，但时至今日，该病已非传统意义上的“痨”病了。随着化疗时代的到来，耐药菌和HIV感染流行等等原因，结核杆菌的遗传基因也在不断地变异，以适应环境变化的需要。有关科学家确信，一种“新”的结核杆菌和“新”的结核病已经出现。目前认为，结核杆菌演变的最突出问题是耐药基因的获得与转变。 所谓耐多药结核病即结核菌至少同时耐异烟肼和利福平，换言之，这部分患者对五种主要抗结核药物中2种具有“全杀菌”功能的药物已不敏感，其结果将导致治疗失败，同时还将使总体人群暴露于耐多药结核病感染的危险之中，被感染者如发病，也将成为难治性结核病人。结核杆菌的全基因组测序结果显示：结核杆菌组为环状双链DNA，共有4441529个碱基对，结核杆菌演变的最突出问题是耐药基因的获得与转变。 二、理念更新，重新认识卡介苗的保护力 1908年，法国科学家卡迈尔和介兰历经13年，经230多代培育，卡介苗诞生。1921年应用于临床。时至今日，卡介苗已87岁高龄，各国专家的研究显示其保护力在0～50%，这是为什么？研究表明，卡介苗自1908年的“原始菌”开始，到1921年已培育230多代，1924年卡介苗便有不同“国籍”，环境变了，菌株也发生改变。即使原菌株到1961年也已传到了1173代，基因的突变使其面目全非。 同时结核杆菌也发生变化，例如，通过大片段核酸多态性分析，发现结核杆菌基因中ISU110重复序列多达几十个，而某些卡介苗亚株的这一序列只有1～2个，通过基因组杂交的办法，发现结核杆菌存在的RD1、RD2、RD3基因区段，在某些卡介苗上也缺失，尤其RD1中Esat-6编码序列在所有卡介苗中都没有发现这种基因。 由于编码的缺失，就有可能影响卡介苗的免疫效能。用已变异的卡介苗应对已变异的结核杆菌难以取得好的保护效果。因此科学家们正在研究让新的预防结核病疫苗取代卡介苗。但在新疫苗诞生之前，卡介苗还不能“退休”，因为不少研究还是证实，卡介苗对急重症结核病、儿童结核病具有不可低估的保护效果。 三、理念更新，重新认识痰涂片镜检抗酸杆菌的意义 痰涂片镜检抗酸杆菌在现阶段仍是发现、诊断肺结核最经典、最广泛使用的手段，但毕竟不能算是达到了诊断的“金标准”。首先，痰涂片阳性不等于发现的都是结核分枝杆菌，还有一部分是非结核分枝杆菌。其次，结核分枝杆菌不单有典型的杆菌形态，也存在细长、丝状、球状、颗粒状等，显然一部分会被漏检。再者，涂片镜检仅仅提供抗酸杆菌是阳性还是阴性，无法辩明是耐药菌或是敏感菌，是死菌还是活菌。 (四) 肺结核为什么“老治不好”？ 当今的全程督导化学疗法，对于新发现的传染性肺结核病人，可以取得98%的治愈率、2年复发率低于3%的疗效。那么，为什么还有的人患了肺结核“老治不好”呢？ 一、病原菌方面的因素 1、感染的是不是结核分枝杆菌。 我们现在常用的发现结核分枝杆菌的检验方法，是痰涂片搞酸染色法，而很多NTM如偶然分枝杆菌，但也都可以在肺部产生类似于结核病变的X线影像，也可以在痰涂片搞酸染色检验时发现阳性。 国内外报告指出，众多的NTM对肺结核药物都不敏感，我国20000年调查表明，其对5种主要肺结核药物的耐药率高达95.9%，这就表明了抗结核治疗对NTM肺病不能收到预期的效果。因此，肺结核病人难以治愈时，要考虑是不是得了非结核分枝杆菌肺病。 2、是不是感染了牛型结核分枝杆菌。 3、是不是感染了耐药的结核菌。所谓耐药菌就是指结核菌对异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素等5种主要抗结核药物中的一种或多种产生了耐药性，特别是如果同时对RH耐药，我们称之为耐多药结核菌（MDR—MTB），由这种MDR—MTB引发的结核病，称之为耐多药结核病（MDR—TB）。 因此，当初治肺结核病人经过标准的抗结核治疗2-3个月，痰中还查到抗酸杆菌时，表明已没有取的早期转阴的效果，这时最好要做痰的抗酸杆菌培养、菌型鉴定和药物敏感性测定，尽早辨明病原菌及是否有耐药性，以便及时采取相应政策。 二、机体方面的因素 人患了结核病以后，大约有40%可以不治自愈，只