降低住院病人口服给药错误风险持续质量改进.pptVIP

降低住院病人口服给药错误风险持续质量改进 问题陈述 1月至3月份，对我科所有病人口服药服用情况做了统计。共有需要病人口服药物的有5400人次。其中漏服餐前药的有10人次、漏服餐中药的有5人次，漏服餐后药的有6人次，漏服睡前药的有20人次；因病人外出延发口服药的有170人次；没按医嘱时间正确服药的有144人次。给药错误率为6.57%。 4月1日项目小组共同讨论制定改进方案、计划。 改进方案 1. 定期对大家进行给药风险管理知识的培训。 2. 制定用药流程并监督实施。 改进计划 1.预期目标：住院病人口服给药错误率≤1% 2.时间：2012.4.1—2012.6.31 计划落实 4月11日召开科室全体护理人员会议，采取头脑风暴法，讨论问题存在的原因。 原因分析 主观原因：1、查对制度落实不到位 ① 没执行三查十对制度。 ②核对程序过于简单。 ③ 护士发药时未执行服药到口制度。 2、护士缺乏用药相关知识。 3、护士持续督导不到位。 4、护士不熟悉药物的性状，不能查对出药房摆药错误。 原因分析 客观原因：（1）护士配备不足、工作繁忙。 （2）对护士给药风险管理培训不足。 计划落实 1.召开全体护士会议，集思广益，寻找问题根源，并制作鱼骨图表。（4月1日） 2.增强核对程序。(4月上旬) 3.加强安全意识教育：对大家进行给药风险管理知识的培训（4月中下旬） 4.对全体护士进行降糖、降压药物知识的培训。（3月24日，4月9日） 5.加强制度落实，制定用药流程，改进发药时间( 5月 ) 计划落实 6.药房摆药错误时及时与药房工作人员沟通，督促其持续质量改进，降低摆药错误率。（5月中询 7．做好病人用药知识的相关宣教。（ 5月下询 ） 8.制作温馨提示卡。（ 6月 ） 检查（Check） 4至6月份对住院病人口服药情况调查如下： 需要口服药的病人有5326人次，其中漏服药的有6人次、延发口服药的有28人次，未按医嘱时间正确服药的有10人次。 结果 给药错误率：0.826%。 改进前后调查结果比较 结论 1. 住院病人给药错误由原来的6.57%降低至0.826%。 2. 落实查对制度及用药流程，监督有力。 3. 定期对护理人员进行给药风险管理知识的培训。 4. 住院病人给药错误还未达到“零”缺陷，还将进一步持续改进。 总结、再优化 1.住院病人给药正确率提高。 2.定期对大家进行给药风险管理知识的培训。 3．实施用药流程和规范。 卓越的质量来自于大家持续不断的改进！ 加油！！ * 总结 给药错误风险 查对制度未落实 核对程序简单 制　度 无给药流程 方法 给药风险培训不足 对病人及家属用药知识宣教不足 其它 人员 护士书写不规范 护士配备不足 发药速度过快，缺乏责任心 护士缺乏用药相关知识 安全意识淡薄