降低住院患者口服给药差错发生率QCC.pptVIP

（一）圈的组成 QCC成立时间：2015年1月 圈名：呼啦圈 QCC成员（共计10人） 辅导员1人：李成仙（副主任护师） 圈长1人：夏玉姝（主管护师） 圈员8人 ： 其中主管护师3人，护师2人，护士3人 改善前数据收集 调查时间:2月—4月 调查地点:呼吸消化科病房 调查方式:自制调查记录表，记录 口服给药差错的原因（如右图） 调 查 者:杨建梅、黄红芬、魏大丽、陈仕蓉、朱荣彬 调查次数: 658次 错发药:4次（包括未形成事实的隐患事件） 患者漏服：7次 早、晚药错服：4次 用药剂量指导错误：3次 出错：18例 出 错 率: 2.7% 改善前柏拉图 对策的拟定 改善后数据搜集 调查时间: 2015年4月1日—4月28日 调查地点: 呼吸消化科 调查方式: 使用调查记录表，记录口服给药差错的原因 调 查 者: 黄红芬、范洁、夏玉姝、陈仕蓉 调查次数: 309次(服药人数*3次/天=调查次数) 错发药: 1次 患者漏服药：2次 早、晚药错服：1次 用药剂量指导错误：0次 出错：4例 出错率: 1.3% 改善后柏拉图 Page ? * 改善主题：降低住院患者口服给药差错发生率 活动单位：呼吸消化血液透析科 活动时间：2015年2月2015年4月 圈的介绍 成立QCC小组、设定圈名及圈徽 圈 员 报 名 候选圈名 第一轮 投票 结果 第二轮 投票 结果 常乐圈（夏玉姝） 6 4 护肾圈（邹恩丽） 4 3 呼啦圈（范洁） 6 10 关爱圈（陈仕蓉） 4 3 呼啦圈的形成－－圈名的确定 （二）圈名的确定过程 圈 圈徽的意义： 圈徽寓意着我科全体护理人员将奉献我们的爱心;精心护理病人;像太阳一样释放我们的光和热;在平凡的岗位上用我们真诚的爱去抚平病人心灵的创伤；用火一样的热情去点燃患者战胜疾病的信心；同时也寓意着我科的护理质量在持续改进中不断的提升，我科的护理前景像东升的太阳充满着希望。 呼 啦 呼啦圈人员组成 辅导员：李成仙 圈长：夏玉姝 圈员：邹恩丽、范洁、黄红芬、杨建梅、陈仕蓉、魏大丽、朱荣彬、顾红娟 夏玉姝 李成仙 黄红芬 杨建梅 魏大丽 朱荣彬 顾红娟 邹恩丽 范洁 陈仕蓉 目前主要工作 调查科室目前工作现状、查找存在问题； 针对问题进行原因分析； 制定改进措施及目标； 对改进效果进行评价； 学习应用管理工具。 计划 实施 确认 处置 P D A C 对策实施与检讨 标 准 化 效 果 确 认 检讨与改进 主 题 设 定 活动计划拟定 现 状 把 握 目 标 设 定 解 析 对 策 拟 定 活动基本组成 主题设定 评价说明：圈员参与投票，以一人选两个主题投票，最后以票数高的评价题目定为本期活动主题， 工作过程中，护士可能会因为某些原因而导致给患者进行诊疗操作时造成给药错误，提高护理人员操作的规范性可降低给药差错的发生率。 2 20 5 5 5 5 4、降低患者输液时液体渗漏率 3 18 4 5 5 4 3、降低患者留置针拔管率 ★ 1 27 6 7 5 6 2、降低住院患者口服给药差错发生率 3 18 5 3 5 5 1、提高患者用氧安全使用率 选定 顺序 总分 圈能力 迫切性 重要性 上级政策 主题评价题目 选题理由 对医院而言：用药安全是《患者安全目标》最重要的内容之一。 对患者而言：安全准确用药是患者的基本权利，也是患者对医院最低期待。 对科室而言：提高工作效率，降低风险。 对护士而言：提高用药安全性，减少护理差错事故的发生，提高患者满意度。 月 份 步 骤 2月 3月 4月 负责人 上旬 中旬 下旬 上旬 中旬 下旬 上旬 中旬 下旬 主题选定 — 夏玉姝 计划拟定 — 黄红芬 现况把握 — — 魏大丽 目标设定 — — 杨建梅 解 析 — — 范 洁 对策拟定 — 陈仕蓉 对策实施与检讨 — — 朱荣彬 效果确认 — 黄红芬 标准化 — 顾红娟 检讨改进 — — 杨建梅 成果发表 — 夏玉姝 活动计划拟定 开始 医生开具医嘱 发送数据 主班护士核对服药单及药物 责任护士核对服药单及药物 床边发药 执行后签字 结束 药房发药 现 状 把 握 护士接收、核对医嘱 现状把握—用药错误原因分析 用 药 错 误 管理因素 薄弱环节督导不到位 其他因素 认知因素 行为因素 违反操作流程 低年资护士缺乏相关药学知识 护士思想不重视 操作不带执行单 医嘱开立错误 实习护士独立进行操作 护理人力不足 未严格执行查对制度 警示教育不够 未严格执行身份识别制度