关于肾衰竭的几个问题急诊讲课.pptVIP

优点 抗凝作用持续时间长，稳定，不增加出血危险，不 需根据APTT、PT调整剂量，一般无需实验室监测， 使用简便只需一次给药。 缺点 不同厂家生产的LMWH由于分子质量的差异，其抗凝 效果及安全性也存在较大差异，只能部分被鱼精蛋白中 和，价格比普通肝素高。 推荐剂量 60～80IU/kg，HP前5－10分钟从静脉推注，不需追加剂量。 一般肝素与鱼精蛋白的比例为0.75-1.5（平均1：1）。肝素过量容易引发出血，可应用鱼精蛋白中和，剂量为透析时肝素总剂量的1/2。由于鱼精蛋白半衰期短，可出现反跳性出血，这时可再给予原剂量的1/2。 1) 病人肝素用量不足； 2）预冲不充分，树脂没有完全肝素化，导致治疗中吸附剂吸 附血液中的肝素； 3）环境温度太低； 4）穿刺针过小，管道扭曲，接头松动，穿刺针移动，导致体 外循环引血量不足； 5）充足的血容量和血流速度很重要： 　①血容量不足的病人可考虑ＨＰ前补液５００-７００毫升；　 ②由于ＨＰ血流阻力较大，在病情允许的情况下，尽快将血流量调至１５0-２００毫升／分； 　③ＨＰ＋ＨＤ治疗期间尽量不要脱水，防止血液浓缩； 　④注意血路的建立，保证血流量； 6）配套器材生物相容性差。体外循环管路内表面粗糙。  （一） 毒物毒性的强弱。 （二） 两种或两种以上毒物同时中毒。 （三） 治疗时机：灌流治疗过早则药物尚未形成血药浓度高峰，过晚则药物过多地与外周组织结合。有下列情况者应尽早进行灌流治疗： 1、毒物中毒剂量过大或已达致死剂量（浓度）者，经内科常规治疗病情仍恶化者。 2、病情严重伴脑功能障碍或昏迷者；伴有肝肾功能障碍者；年老或药物有延迟毒性者。 （四） 治疗时间一次灌流治疗时间不宜超过3 小时。 （五） 特异性解毒药物的使用应与血液灌流同时使用，但要注意吸附剂对解毒药的吸附作用，必要时可加大相应剂量。 （六） 减少毒物吸收 1、灌流结束回血时可应用空气回血法，因为生理盐水回血有可能增加毒物 与吸附剂解离而再次进入血液的风险。 2、最大限度地降低药物的后续吸收是十分重要的手段，如胃肠道中毒者应积极进行洗胃和（或）导泻，皮肤中毒者积极清洗皮肤等。 （七）合理的治疗次数对疗效亦有影响，对于一般毒物中毒，可采用单泵全血灌流1~3次；对于特殊毒物，如百草枯，应做到早期、足量的治疗。 百草枯中毒参考治疗方案： 西安交大一附属医院 ICU 方案： 中毒当天连续采用治疗3次，第二天连续2次，第3天 连做2次或1次，之后 4天每天一次。 1）部分脂溶性较高的药物（如安眠药或有机磷类）中毒经过灌流后，可以很快降低外周循环内的药物或毒物水平，患者临床症状与体征得到暂时性地缓解，治疗结束后数小时或次日外周组织中的药物或毒物再次释放入血，导致患者二次症状或体征的加重。 2）另一常见原因是没有进行彻底洗胃而在治疗结束后药物再次经胃肠道吸收入血。 3）密切观察上述药物或毒物灌流治疗结束后患者状况，一旦出现反跳迹象可以再次进行灌流治疗。 对肾功能损害患者而言, 个体化给药方案应基于药物的药动学性质及患者的肾功能来制定, 对药物的剂量及给药间隔进行调整, 仅遵循常规剂量给药可能导致毒性反应或无效治疗； 尽量选择不以肾脏排泄为主的药物； 药物及其代谢产物非肾脏排泄，无需调整剂量； 药物及其代谢产物主要经肾脏途径排泄，则需要调整剂量，*一般以原型经肾脏排泄的比例在40%以上的药物，肾功能障碍时将导致药物蓄积。 美国国家肾脏基金会的肾脏病预后的质量倡议(K/DOQI)对慢性肾脏病的临床实践指南中推荐用两种公式计算成人GFR： 优点：不必留尿。 不同国家和民族是否均适用这两种公式尚待进一步的研究。 MDRD的简化公式 Cockcroft-Gault公式 Ccr=[ (140-年龄)×体重(kg) ]/[72×Scr(mg/dl) ] Ccr=[(140-年龄)×体重(kg)]/[0.818×Scr(umol/L)] 女性计算结果×0.85 注：肌酐清除率（ Ccr ）的单位为mL/min。 该公式适用于肾功能稳定的成年人。 不适用于过分肥胖、水肿和肝硬化的患者。 Ccr（ mL/min ）=186×[血肌酐(mg/dL)] -1.154 ×年龄 -0.203 女性计算结果×0.742 mg/dL与umol/L的换算关系 ：1mg/dL=88.4umol/L MDRD 公式与Cockcroft-Gault公式相比, 前者评价肾功能更为准确, 后者会高估患者肾功能, 但