脓毒症和感染性休克指南.ppt

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* * * * * 2016年拯救脓毒症运动(SSC):国际脓毒症与感染性休克治疗指南 Sepsis = 感染 + SOFA 评分 ≥ 2 胰腺炎、组织缺血、创伤和手术组织损伤、烧伤、血栓栓塞、血管炎、药物反应(包括恶性综合征),和自身免疫性疾病和肿瘤的过程,如淋巴瘤、噬血细胞综合征。 早期复苏 脓毒症筛查与质量提高 诊断 抗微生物治疗 感染源的控制 液体治疗 血管活性药物的使用 糖皮质激素 血制品 免疫球蛋白 血液净化 L.抗凝治疗 M. 机械通气 N.镇静与镇痛 O. 血糖控制 P. 肾脏替代治疗 Q.碳酸氢钠的使用 R.静脉血栓预防 S.应激性溃疡的预防 T.营养 U.制定治疗目标 2016 拯救脓毒症运动指南中除了依据推荐评定、发展和评估(Recommendations Assessment,Development,and Evaluation,GRADE)系统对每个治疗方案提出“强推荐(recommend)”、“弱推荐(suggest)”外,还增加了一种推荐等级,即“最佳实践声明”(Best practice statements,BPS)。强推荐指的是推荐的处理方案带来的获益显著高于其可能存在的不良影响,而弱推荐指的是推荐方案带来的获益很可能会超过其可能存在的不良影响。推荐意见按照证据质量分成高、中、低及极低4个层面。BPS为强推荐,这种意见代表着作为普遍共识而被广为接受的意见,并通常有利于脓毒症患者;尽管常缺乏证据文献支持,不可用GRADE系统来进行分级,但仍然是按照严格的标准产生的。 1. 脓毒症和感染性休克是临床急症,推荐立即开始 治疗与复苏 (BPS)。 2.对脓毒症所致的低灌注进行液体复苏,建议在起始3h内输注至少30ml/kg的晶体液 (强推荐,低证据质量)。 3.在完成初始液体复苏后,需要反复评估血流动力学状态以指导后续的液体使用 (BPS)。 注:评估应包括全面的体格检查、生理指标的评价(心率、血压、动脉血氧饱和度、呼吸频率、体温、尿量和其他)及可获得的有创或无创监测参数。 4.如果临床检查无法明确休克类型的患者,推荐采用血流动力学监测(例如评价心功能)以判断休克的类型 (BPS)。 5.建议尽可能使用动态指标而非静态指标来预测液体反应性(弱推荐,低证据质量)。 6. 对于需要使用血管活性药物的感染性休克患者,推荐初始的目标平均动脉压为65mmHg(1mmHg=0.133kPa)(强推荐,中等证据质量)。 7.乳酸升高是组织低灌注的标志,对此类患者建议使用乳酸来指导复苏,使 其恢复至正常水平 (弱推荐,低证据质量)。 1.与2012指南比较,新指南中初始液体复苏的主要变化有:因为“脓毒症=感染所致的危及生命的脏器功能障碍”定义的变化,所以指南第一条声明,脓毒症与感染性休克是紧急情况,治疗与复苏应立即启动。 2.其次,2016 SSC指南延续了3 h内30 ml/kg的晶体液复苏策略,但没有按照早期目标治疗(EGDT)设定达标目标,而是建议以平均动脉压(MAP)达至65 mmHg和血乳酸正常化作为初始复苏的目标,摒除了尿量、中心静脉压(CVP)和中心静脉血氧饱和度(ScvO)等指标。这并不表示2016SSC指南否定了EGDT的理念,指南依然强调需要早期液体复苏,但是不一定放置中心动脉导管监测CVP和ScvO等指标,同时这些静态指标也并不能准确反映患者的容量状态或容量反应性,作为复苏的目标存在缺陷。因此,在此基础上,2016 SSC指南进一步要求在完成初始液体复苏后,如果血流动力学仍然不稳定,需要反复评估容量反应性来指导后期的复苏治疗,并根据近年的研究结果推荐使用动态指标(用被动抬腿试验诱导的心搏量变化或通过机械通气时脉压或每博量变异度)预测液体反应性确定是否继续补液。乳酸作为评估反应组织灌注的重要临床指标,被推荐通过监测来指导治疗,并使之降至正常,复苏的最终目标是恢复组织灌注。 1.我们推荐医院以及医院系统应该为脓毒症设立质量提高方案,包括在急危重症患者,高风险患者中筛选脓毒症(BPS)。 解读 由于脓毒症和感染性休克后果严重,而早期识别及规范化治疗可以明显改善预后。 1.在不显著延迟抗菌药物使用的前提下,对疑似脓毒症或感染性休克患者建议使用抗菌药之前常规进行合理的微生物培养(包括血培养)(BPS)。 注:合理的常规微生物培养应至少包括两种类型的血培养(需氧和厌氧)。 解读 2016 SSC指南推荐在不显著延迟抗菌药使用的前提下,在抗菌药使用前对所有可疑的感染灶均要留取标本进行病原学培养,而不仅仅是血培养,从而进一步提高获取致病菌的机率。 1.在确认脓毒症或者感染性休克后1h内尽快启动静脉抗生素使用(强推荐,中等证据质量)。 2.对于脓毒症

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