现代休克的概念.ppt

现代休克的概念 休克的定义 休克 常见危重症。全球每年丧命可达数百万甚至上千万。社会、交通等的迅速发展，各种事故和意外发生增多，战争和自然灾害带来重大伤害，都使休克发病率上升，病死率仍高。脓毒休克病死率高达30% ~50%。大面积心梗并发休克病死率可达80% 休克是机体对各种原因导致的有效循环血容量减少和广泛微循环灌注不足引起组织缺血缺氧、代谢障碍及细胞损害病理过程的一种临床反应综合征。 休克的病理特点 有效循环血容量减少或循环功能不全。 微循环功能障碍，各组织器官灌注不足。 广泛的细胞、组织缺血缺氧。 细胞内环境失调，代谢和功能紊乱。 细胞结构损坏，体液因子和细胞因子大量产生释放。 重要组织器官受损，脏器功能衰竭。 组织灌注不足和细胞缺氧是核心问题。 休克的分类 病因分类：1.过敏性休克 药物、异性蛋白或其他过敏源。2.心源性休克 急性心肌梗塞、心肌炎、心肌病、心包填塞、严重心律失常等。3.感染（中毒）性休克 各种细菌、霉菌、病毒等病原体感染。4.低血容量（失血、创伤）性休克 大量失血、失血浆和失液等。5.神经源性休克 脊髓性、脊麻性等。6.其他 内分泌性休克（急慢性肾上腺皮质功能衰竭.甲状腺功能低下）、溶血性休克。 休克的分类 病理生理血流动力学分类：1.低血容量性休克（包括大失血、严重创伤、大面积烧伤等）。2.心脏性休克（包括心源性、心脏梗阻性）。3.分布性休克（包括感染中毒、过敏、神经源性等）。4.心外梗阻性休克（包括肺栓塞、心包填塞、张力性气胸、腔静脉梗阻等）。 休克病人的监测 心血管系统：心率/律、血压、脉搏、心排量、心脏指数、中心静脉压等。 呼吸系统：呼吸频率、血氧饱和度、呼末二氧化碳分压。 全身灌注情况：体温、末梢循环、肢端颜色、尿量、动脉血乳酸、胃肠粘膜pH值。 其他：肝、肾功能、血液系统（ Hb 、凝血）电解质、等。 休克的诊断 典型休克的临床特征：1.血流动力学紊乱——低血压。2.重要脏器（心、脑、肺、肾）和组织灌注不足。 典型休克的临床诊断：1.有休克病因。2.有意识或精神改变。3.脉搏细速，皮肤湿冷。4.血压下降（收缩压＜90mmHg或从基础值下降30mmHg或1/3），脉压缩小（＜20 mmHg）。 休克的早期诊断 隐匿性休克：1.没有出现低血压，相反血压可能还会偏高。2.脉搏细速（＞100次/分）。3.皮肤苍白、湿冷。4.精神紧张、焦虑、烦躁不安或精神异常。5.尿量减少。6.胃肠功能不全（肠鸣减弱、腹胀、出血等）。7.动脉乳酸增高。8.呼吸加快。 休克的鉴别诊断 休克与良性低血压：休克的重要临床表现之一是低血压,但所有低血压的病人未必都能诊断休克。生理情况下, 血压的正常变异范围较大。不同年龄.不同性别和不同体质的人,血压正常值可以不同. 一般认为成年人肱动脉血压低于90/60mmHg为低血压.良性低血压是一种没有休克病理变化的低血压,与休克有着本质的区别.常见的良性低血压主要包括两种。 休克的鉴别诊断 1.体质性低血压 又称原发性低血压 .常见于体质瘦弱的人,女性较多,可有家族遗传倾向.一般无自觉症状,多在体检中发现. 收缩血压可仅 80mmHg,无重要临床意义.少数患者可出现精神疲倦, 健 忘,头晕,头痛,甚至晕厥,也有出现心前区重压感,心悸等类似心脏神经官能症. 无器质性病变表现,心率往往不快,微循环充盈良好,无苍白和冷汗,尿量正常。 休克的鉴别诊断 2.体位性低血压 是由于体位改变引起的.比如从平卧突然转变为直立；也可因长久站立所致.严重体位性低血压可以导致晕厥。体位性低血压分为特发性和继发性。前者可能为植物神经功能失调,直立时小动脉收缩功能障碍，可能还与肌肉张力下降有关.患者有衰弱感, 但无汗,可有大小便失禁,发病突然,无精神兴奋过程。后者可继发于某些慢性疾病或某些药物的影响,发病机理类似。 休克的鉴别诊断 各类休克的鉴别：尽管各型休克的病理机制.临床表现和一般 处理大同小异,尤其到了晚期可能有一个共同通路, 但各类休克本身都有自己的特点,在治疗重点方面也有所区别,特别是早期。因此, 尽可能搞清楚休克的种类对病人处理是重要的. 休克的鉴别诊断 1.低血容量性休克 有明确的内外出血或失液因素(包括剧烈呕吐. 腹泻.肠梗阻和各种原因的内出血等),失血量在15%(750ml)以上, 有明显的脱水征，中心静脉压常低于5cmH2O。 2 感染性休克 有感染的证据,包括急性感染,近期手术,创伤, 传染病等.有败血症及感染中毒的征象,如寒战,发烧,白细胞增高,核左移, 中毒颗粒,核变性等。 休克的鉴别诊断 3 心源性休克 有心脏疾患的症状和体征. 如为急性心肌梗塞所致,患者有明显心绞痛, 心电图有急性心肌损伤的ST-T改变.其它心脏病变心电图也多有ST-T 改变或心律失常. 心包填塞时可