定点药店申请.doc

日照市城镇基本医疗保险 定点药品经营单位申请表 申请单位（章） 申请时间 日照市人力资源和社会保障局制 一、 本表用钢笔填写或打印，要求字迹工整清晰，内容真实。 二、 申报单位需同时附以下材料： 1、 申请书（含最低优惠承诺）； 2、 《日照市城镇基本医疗保险定点药品经营单位申请表》； 2、 《药品经营许可证》、《营业执照》副本及复印件，《药品质量经营管理规范认 证证书》原件、复印件； 3、 药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料； 4、 社会保险登记证和申报上月社会保险缴费单原件和复印件，职工花名册； 5、 分管医疗保险负责人及从事医疗保险工作专（兼）职人员名单，营业人员培 训合格证明，执业药师注册证或主管医师资格证原件及复印件（同时报纸质、电子 版药学技术人员花名册）； 6、 药品经营品种价格清单（纸质和电子版）； 7、 药品经营单位内部医疗保险各项管理制度目录； 8、 药品经营单位所处地理方位图及房契或租房协议复印件； 9、 市人力资源社会保障部门规定的其他材料。 三、 如《申请表》设置栏目不能满足填报需求，可以附表形式填报。 四、 医疗机构以A4纸张标准，将上述资料复印件按第一条排列顺序附于紳请 表》后,并装订成册。 基 本 情 况 单位名称 单位地址 法人（负责人） 联系电话 联系人 联系电话 单位邮箱 开八银行及帐号 职工总人数 签足劳动合同人数 资 格 情 况 药品经营许可证 证号 经营范围 有效期 营业执照 注册号 经营范围 营业期限 药品质量经营管理规 范认证证书 证书编号 有效期 参 保 情 况 社会保险登记号 参保时间 已参加险种 养老丁 □ 医疗口 失业口 工伤口 生育口 各险种参保人数 养老V 医疗 失业 工伤 生育 人员 构成 执业药师人数 1 主管药师人数 营业人员 1 其他 合计 2人 是否配有医疗保险 联网即时结算所需设备 是口 否丿口  申 报 受 理 与 现 场 考 查 情 况 审核资料目录 实地查看内容 1、 申请书（含最低优惠承诺）； 2、 《药品经营许可证》、《营业执照》 副本及复印件，《药品质量经营管理 规范认证证书》原件、复印件； 3、 药品监督管理、物价部门监督检查 合格的证明材料； 4、 社会保险登记证和申报上月社会保 险缴费单原件和复印件，职工花名 册； 5、 分管医疗保险负责人及从事医疗保 险工作专（兼）职人员名单，营业 人员培训合格证明，执业药师注册 证或主管医师资格证原件及复印件 （同时报电子版药学技术人员花名 册）； 6、 药品经营品种价格清单（纸质和电 子版）； 7、 药品经营单位内部医疗保险各项管 理制度目录； 8、 药品经营单位所处地理方位图及房 契或租房协议； 1、 单位名称 2、 单位地址 3、 聘用人员情况 4、 经营范围 5、 药学技术人员资格证书 6、 医疗保险药品目录内药品品种 数量及收费价格管理 7、 医疗保险联网结算所需设备 8、 内部医疗保艙删腹 9、 其他 所 在 地 受 理 情 况 受理时间 市 人 社 局 复 审 情 况 复核时 间 资料 初审人 资料 复核人 初审结果 复核结 果 实地 查看人 实地 查看人 含看结果 查看结 果 初审意见 负责人： 年力 日 复核意 见 分管领导： 年 月 日  资 格 审 定 与 审 批 审定药品经营单位资格： 评审人签字： 年 月 日 审批意见： 负责人： （单位盖章） 年 月 日 批准机构名称 批准文号和日期 资 格 证 资格证编号 发证口期 年 月 日 变 更 记 录 变更时间 变更事项 经办人 备 注