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Bilan sanitaire d’orientation - Adulte 健康评估 – 成人 Code du centre N° d’ordre 医疗中心号码 序列号 N° dossier : __/__/ -__/__/__/ __/__/__/ 文档序列号: Départ - 1ères lettres du centre| 以中心的前几个字母为开头 (Reporter ce numéro page suivante) 下一页请转写此号 Madame / Monsieur : 女士/先生 Nom (majuscules) : ………………………………………………………………………………………………………. 姓(大写) Prénom (majuscules) : …………………………………………………………………………………………………. 名(大写) N° mobile : …………………………………………… 电话号码 Date de Naissance : __/__/ __/__/ __/__/__/__/ 出生日期 Nom de l’infirmier(e) : ____________________________________________________ 护士姓名 Nom du centre (ville/département) : _________________________________________ 医疗中心名称(城市/部门) Date de réalisation du bilan : __/__/ __/__/ __/__/__/__/ 评估完成日期 Version du 08/06/2016 Version du 08/06/2016 A-Repères/ 基本信息 N° dossier : __/__/ __/__/__/ __/__/__/ reporter le N° inscrit en page de garde 文档序列号 转写首页序列号. A1 Date de réalisation du bilan : __/__/ __/__/ __/__/__/__/ 评估完成日期 A1aEn quelle langue : □ Fran?ais □ Anglais □ Arabe □ Autre : ___________________ 使用语言 法语 英语 阿拉伯语 其他 A1bTraduit par : _________________ 翻译人 Informations pour les professionnels de santé : Voir en C7 les langues parlées par la personne 医务人员请参看： 此人可交流语言见C7 A2 Sexe : □F □ H A3 Année de naissance :__/__/__/__/ 性别 女 男 出生年份 A4 Pays de naissance : ____________________________ 出生国家 A5 Quelle est la dernière classe que vous avez fréquentée à l’école ou à l’université ? 您的最高学历是什么？ □ Aucune, n’a jamais été scolarisé □ Primaire/élémentaire □ Secondaire □ Supérieur 没有 没上过学 小学 中学 大学 NVPR (ne veut pas répondre)/ (无可奉告) B- Mesures physiques et biologiques/ 体检 B1 Poids : __/