护理记录单 （二）.docVIP

PAGE 科别 姓名 年龄 性别 床号 住院病历号 入院日期 护理级别 日期 内 容 意识 体温 脉搏 呼吸 血压 血糖 血氧 饱和度 吸氧 入量 出量 皮肤情况 管路护理 气管切开护理 压疮护理 病情观察及措施 护士签名 ℃ 次/分 次/分 mmHg mmol/L % L/min 名称 ml 名称 ml 颜色性状 第 页 护理记录单填写说明 一、适用范围 凡入住老年人 二、眉栏部分 楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、护理级别。 三、填写内容 （一）意识：根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。 （二）体温：单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （三）脉搏：单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （四）呼吸：单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （五）血压:单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （六）血氧饱和度:根据实际填写数值。 （七）吸氧:单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。 （八）出入量: 1.入量:单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。 2.出量:单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。 （九）皮肤情况:根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。 （十）管路护理:根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管、胃管等。 （十一）血糖：单位mmol/L直接在“血糖 ”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （十二）气管切开护理：按实际操作填写 （十三）病情观察及措施。简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。 要求： 自理型（一般照顾）：护理记录单每周记录一次 介护Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级（半照顾护理）：护理记录单每周记录二次 特级护理（全照顾护理）：护理记录单每日记录一次，病情有变化随时记录。 老人入住期间，如更改护理级别，本页没填写完，注明更改护理级别，在下一页根据护理级别要求填写护理记录单。