核赔实务知识.pdf

理赔实务 理赔实务 1 1 理赔的定义 •理赔是指在接受客户索赔、进行现场查勘与取证的基础上，展 开保险责任审定、赔款理算，最终做出赔付损失或因损失不属 保险责任而拒绝赔偿的决定的行为过程。 索赔的定义 •索赔是指投保人或被保险人在保险标的遭遇保险事故造成财产 或人身伤亡时，根据保险合同条款的约定，请求保险人承担赔偿 或给付保险金的法律行为。 索赔是保险合同关系人获得实际的保险保障并实现其保险利 益的具体体现，理赔是保险人履行其保险赔偿义务的具体体 现，二者都是保险合同主体履行义务、实现权利的关键环节。 2 2 保险理赔的任务 受理案件 确定标的损失的原因 准确界定保险责任 确定保险标的的损失程度和损失金额 确定被保险人的赔偿金额 推销理赔决定 3 3 第一节 案件的受理 一．基本流程演示 二．品牌服务宣传 4 4 寿险客户理赔流程 报案 填写理赔申请 递交理赔资料 案件受理 理赔 申请书 结案 案件处理 5 5 6 6 理赔申请书的填写 理赔申请书必须由享有保险金申请权的申请人亲笔填写并签名确认，当保险金 受益人为多人时，所有受益人均需要在理赔申请书上签名确认； 若享有保险金申请权的申请人为未成年人，则由其法定监护人代为提出理赔申 请，即由其法定监护人亲笔填写理赔申请书并签名（监护人姓名）确认，但需 要提供监护人的身份证明及与保险金受益人的监护关系证明； 若同一保险事故涉及多份保险合同，理赔申请时可以只填写一份理赔申请书， 但必须保证所有保险合同的受益人相同，若受益人不同则需要填写多份理赔申 请书； 不同的保险事故或同一保险事故多次发生，请填写多份理赔申请书并提出不同 的理赔申请。 7 7 索赔所需要的基本材料 理赔项目 应备的文件与单证 文件或单证 住院津贴 1、2、3、4、5、6、13 1. 保险合同原件 2. 理赔申请书 住院医疗 1、2、3、4、5、6、13 3. 门诊病历或急诊病历 重大疾病 1、2、3、4、5、9、13 4. 住院病历及出院小结 5. 诊断证明书 疾病残疾 1、2、3、4、5、8、13 6. 医疗费用原始收据及明细单 7. 意外事故证明 疾病身故 1、2、3、4、5、10、11、12、14