2012年0403-D-二聚体检测临床实践.pptVIP

D-二聚体检测的临床实践 天津医科大学总医院 检验中心 门剑龙 血液中多系统的平衡 □内皮系统 □凝血系统 □抗凝血系统 □纤维蛋白溶解系统 □血小板系统 □血流变系统 D-二聚体的形成 □病理因素导致凝血系统活化。 □血栓凝块形成：经交联后的纤维蛋白凝块形成。 □继发纤溶亢进：溶解血栓凝块，产生D-二聚体。 D-二聚体的历史沿革 □D-二聚体作为凝血活化以及纤维蛋白降解产物标志的概念是由Gaffney在1975年提出的。 □1983年，Rylatt等报道了D-二聚体单克隆抗体，为临床提供了观察凝血和纤溶过程的新视角。利用D-二聚体可以对静脉血栓进行排除诊断。 □但D-二聚体片段异源性的问题被忽略了。 D-二聚体降解片段 □纤溶系统对血栓凝块进行水解时，产生D-二聚体 。 □ D-二聚体片段质量大小相差悬殊（分子量50～228 000 Dal）。 □患者血栓形成过程中产生D-二聚体片段的质量？ D-二聚体检测的应用现状 □制备单克隆抗体，针对的只是某类型D-二聚体。 □病理过程中可产生多种类型D-二聚体，由于不同检测试剂只测定其中某种类型，而非降解片段的全部，因此各类试剂在对同一标本进行测定时，其敏感性显著不同。 □目前，30种检测方法（20余种单克隆抗体）被应用于临床，不同试剂间差异非常显著。 FACT的研究（Dempfle et al, Thromb Haemost 2001; 85:671-678） Meijer的研究（Thromb Haemost 2006; 95:567-572） D-二聚体检验方法的演变 □低敏方法导致许多病理状态无法及时反映。 □《急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识》 … …中华内科杂志2010年1月。 □推荐…高敏感度的方法 □国际上目前已经开始逐渐推动高敏方法。 □原方法敏感度低：阳性率低 □新方法敏感度高：阳性率高 □临床：与既往的使用经验不符 应用中的习惯性错误 □参考值：是指95%的健康人的水平。 □医学决定水平：对疾病诊疗过程中起关键评价作用的浓度或水平。 □危急值：此类检验结果的出现，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态。 参考值和医学决定水平 现状与建议 □不同实验室使用的D-二聚体试剂不一，无可比性。 □同一实验室不能使用两种D-二聚体测定方法。 □连续对患者进行监测时，采用同一实验室的数据。 □根据患者群确定不同的“医学决定水平”。 □根据患者群确定不同的“危急值” 。 D-二聚体检测的临床实践 不断拓展... D-二聚体检测的临床实践 □深静脉血栓、肺栓塞（早期排除诊断） □DIC的早期监测（脓毒症、创伤、重度子痫前期） □恶性肿瘤、白血病 早期识别、血栓监测 □外科手术后的血栓监测 □肝病、肾脏疾病（肾病综合征）、肾移植术后 □部分患者的溶栓治疗 □心血管疾病病情评估（心力衰竭、房颤、旁路手术） □脑梗死鉴别和治疗监测 D-二聚体评价的思路 □血栓形成、高凝状态、附壁纤维蛋白形成 □肝脏疾病 □恶性肿瘤 血栓类型 肺栓塞 D-二聚体 □血浆D-二聚体：500μg/L □高度敏感性，极佳的阴性预期值。 □特异性差，可作为排除诊断的依据。 获得性静脉血栓风险 ACCP-9 D-二聚体的诊断价值 □敏感性高，极佳的阴性预期值，可进行排除诊断。 □监测时机越早，D-二聚体的检测价值越高。 D-二聚体作为排除诊断指标 患者右侧下肢膝关节以下部位进行性肿胀。 D-二聚体269μg/L。 内、外科基本确认为下肢静脉血栓。 彩超：腘窝囊肿。 … 腘窝囊肿切除术 …痊愈。 术后静脉血栓的观察时机 □ 许多外科医生认为术后监测D-二聚体意义局限，因为术后D-二聚体水平增高是必然的。 □ 手术损伤造成的D-二聚体增高会掩盖患者自身病理性增高的趋势。 □ 腹部外科手术分为3型： Ⅰ型（腹壁手术） Ⅱ型（腹腔内手术） Ⅲ型（腹膜后或肝脏手术） 不同类型手术后D-二聚体的变化 正常情况下，D-二聚体在达到峰值水平后通常是以6%/ d的速度清除，因此通过观察D-二聚体的变化趋评估手术后的血栓风险。 手术持续时间、术前D-二聚体水平影响术后水平。 根据各实验室不同的检测系统确定医学决定水平。 肥胖 □ 大多数肥胖病是遗传因素及环境因素共同参与，且相互作用引起的疾病。 □ 特别是腹型肥胖……中国人的梨型腹……心脑血管疾病发生率高。 □ 脂肪组织：内分泌器官。 □ PAI可由脂肪组织合成。 □ 胰岛素抵抗 □ 代谢综合征和2型糖尿病 □ 心脑血管疾病 □ 血栓形成 易栓症 □ Egeberg在1965年发现一个AT缺陷的家族，进而提出“易栓症”的概念。此后，“易栓症”的范围已经扩大到遗传性凝血、抗凝血因子异常、纤溶成