创伤性凝血病治疗知识课件.ppt

创伤性凝血病的高危因素包括：严重创伤、入院前大量液体复苏或输血、难以控制的大出血、休克、酸中毒、脑外伤等——黄顺伟等.急性创伤性凝血病的诊疗进展.《医学综述》2010:407-410 创伤患者凝血病的发生与创伤的严重程度密切相关，而如果存在酸中毒及低体温则凝血病的发生率明显上升，有研究显示ISS评分>25分同时合并低血压、低体温及酸中毒的创伤患者发生凝血病的概率高达98%，值得注意的是ISS评分>25分合并T<34℃的患者凝血病的发病率虽然只有49%，但死亡率高达90%以上 SBP——血压 在前面介绍创伤性凝血病的危害时，我们提到，所有患者急性期（48小时）和早期（3~7天）死亡原因中，CNS居首位，难治性出血是第二位死亡原因。 因此，创伤性脑损伤（TBI）后凝血病也就更为引人注意。而且，随着老龄化社会的到来和抗凝药物（法华林、阿司匹林等）的使用，其发生率更是逐年上升。 创伤大出血引起的低体温、酸中毒和凝血功能障碍（致死性三联征）是导致死亡的主要原因。低体温可加重酸中毒、促进凝血病，酸中毒易致凝血病加重，三者相互促进，相互影响，构成了严重出血患者的致命“三联征”，一旦形成恶性循环将给临床治疗带来极大的难度，导致极高的死亡率。 Minimizing blood loss is a primary goal of trauma management Limiting the need for transfusion reduces the risk of infection and multiple organ failure Some hospitals and blood centers provide only leuko-reduced red blood cells If PRBC are leuko-reduced before storage the white cells will not be present to release cytokines Packed red cells are stored at 1-6 °C and after 2 weeks have a pH less than 7 due to a combination of citrate it being venous blood with a low pH to begin and the generation of acid from glycolysis during storage. Citrate may also cause hypocalcaemia when infused in massive transfusion amounts, when calcium as a cofactor in many steps of coagulation may need to be replaced in this setting. * 体外检测的凝血因子活性是模拟生理情况下进行的，即温度为37℃，pH为7.4，故不能正确反应体内低体温和酸中毒等病理情况下凝血系统屙功能情况。 来自欧洲多个学科的专家在2005年成立了创伤出血高级处理特别工作小组（Task Force for Advanced Bleeding Care in Trauma），于2007年发布严重创伤出血处理的指南，此次进行了更新。推荐意见的级别由强到弱为1A、1B、1C、2A、2B、2C，监测创伤后凝血病的常规指标包括INR,APTT,FIB,PLT。不应单独以INR和APTT来指导止血治疗(Grade 1C)。推荐应用血栓弹力图评估凝血病的特征和指导止血治疗(Grade 2C) 创伤病史 物理检查 B超——胸腹部创伤的定位和定性 全身CT扫描——头颅、胸腔、腹腔脏器损伤，并评估严重程度 数字减影血管造影（DSA）——是否存在及何处发生活动性出血 腹腔镜技术——腹腔内脏器损伤的定性和定位 临床表现 创面渗血不止或引流量大、循环不稳定、窦性心动过速 凝血象等实验室检查 血红蛋白进行性下降，血小板明显降低至50×109/L以下 出凝血时间明显延长，凝血全套示PT和APTT延长，严重者出现血不凝，纤维蛋白原浓度降低 3P试验阳性、D-二聚体明显增高 英国国家输血服务中心（British National Blood Transfusion Service）和美国病理学家学会（American College of Pathologists）1994年发表的指南中提到，创伤患者PT＞18秒、APTT＞60秒、TT＞15秒，即可诊断创伤性凝血病 血栓弹力图（TEG）——快速血栓弹力图“G”值提供了一个对血凝块强度的精确评估，它反应了凝血酶和血小板共同