肺动脉血栓栓慢塞症诊断与治疗ppt课件.ppt

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肺动脉血栓栓慢塞症诊断与治疗ppt课件

特殊情况溶栓治疗 大块肺栓塞溶栓治疗策略 妊娠肺动脉栓塞的溶栓治疗 右心血栓 经静脉导管碎栓+溶栓 大块肺栓塞溶栓治疗策略 一旦怀疑肺栓塞,应静脉推注大剂量的普通肝素; 开始静脉输注肝素以便达到目标APTT值至少80秒; 控制液体的入量在500-1000ml;避免过多液体摄入加重右心衰; 小剂量的使用血管活性药物和正性肌力药物; 迅速评价患者有无溶栓适应证及禁忌证,如考虑溶栓疗效大于可能发生的出血风险,建议立即进行溶栓治疗; 大块肺栓塞溶栓治疗策略(续) 如果溶栓风险太大,考虑安置下腔静脉滤器、导管取栓术或外科取栓; 不要联合使用溶栓及下腔静脉滤器,因为滤器的尖头会刺伤下腔静脉,同时溶栓可能导致下腔静脉管壁出血; 成立由肺血管病科、急诊科、放射科及胸外科等多专业临床医师组成的专业团队,具备快速病史采集、体格检查、实验室检查,迅速制定诊疗策略的能力,这对于成功治疗十分关键。如接诊医院无诊治条件,建议尽快转运患者到专科诊治中心。 妊娠肺动脉栓塞的溶栓治疗 目前公布的一项对36名怀孕期间使用溶栓剂妇女的资料。因溶栓药物都不通过胎盘,因此推荐可以在妊娠期妇女应用。 溶栓治疗后孕妇总的出血发生率在8 %左右,通常是阴道出血。 注意分娩时不能使用溶栓治疗。除非在栓塞极为严重且外科取栓手术无法马上进行时可谨慎溶栓。 孕妇下腔静脉滤器植入适应症与肺栓塞相同。 右心血栓 肺栓塞患者合并右心血栓的发生率为7-18%。 肺栓塞合并右心血栓时,血栓很可能从右心进入肺动脉,早期死亡率可高达80-100%。 国际肺栓塞注册登记协作研究首选溶栓治疗,但14天的死亡率超过20%。 外科或者经导管血栓清除术也是可以选择的治疗方法,但是相关资料较少。 外科血栓清除术适用于那些通过卵圆孔横跨于房间隔的右心血栓。 单独应用抗凝治疗疗效较差。 经静脉导管碎栓+溶栓 对于血栓栓塞于肺动脉近段的高危患者,当有溶栓禁忌症或溶栓治疗无效,可用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓或行球囊血管成型术,同时局部给予小剂量溶栓剂溶栓。 需注意,当血流动力学改善后就应终止治疗,而不是以造影结果为参照标准。 导管内溶栓可直接溶解肺动脉血栓,因而剂量大大减少,发生不良反应危险性显著降低。 谢谢大家! * 深静脉血栓是指血液非正常地在深静脉内凝结,阻塞静脉管腔,导致静脉回流障碍的一种疾病。 英文名为DVT。 ? 下肢深静脉血栓??LDVT??最为常见??其中左下 肢发病率高于右下肢 * 进行临床可能性评估时,请明确: 表 急性肺栓塞危险分层的主要指标 _2008ESC急性肺栓塞诊断治疗指南 临床指标 休克 低血压 右心功能不全指标 超声心动图示右室扩大 运动减弱或压力负荷过重 螺旋CT示右室扩大 脑利钠肽(BNP)或N-末端脑利钠肽(NT-pmBNP)升高 右心导管检查右心压力增高 心肌损伤标志物指标 心脏肌钙蛋白T或I阳性 只要存在休克或低血压,不必证实是否右室功能不全/损伤,即可将患者归为PE相关的早期死亡高风险一类 临床可能性评估 高度可能 D-二聚体N/A 中度可能性 低度可能 任何D-二聚体检测法 simpliRED Vidas/MDA法 D-二聚体 阳性 阴性 开始LMWH CTPA 诊断PE 排除PE 临床可能性评估 高度可能 D-二聚体N/A 中度可能性 低度可能 任何D-二聚体检测法 simpliRED Vidas/MDA法 D-二聚体 阳性 阴性 开始LMWH 胸片异常或心肺疾患? 是 否,核素扫描 不能确定 诊断PE 排除PE CTPA 诊断PE 排除PE 图2 可疑高危(大面积)肺栓塞的诊断流程图 ﹟ :经食道超声心电图对存在右心负荷过重的PE (经螺旋CT确诊)患者,肺动脉内血栓的检出率明显增加;床旁CUS检出深部静脉栓塞(DVT)有助于决策。 可疑高危PE 急诊CTPA ※ 超声心动图 右心负荷过重) 是 否 否 是 寻找其他原因 无其他检查供选择﹟ 或病情不稳定 病情稳定,有CT设备 CT 阳性 阴性 PE特异性治疗 溶栓或取栓 考虑其他原因 ※:如果患者病情危重,只能进行床旁检查,不考虑行急诊CT D-二聚体在PE诊断的应用 Journal of Postgraduate Medicine , 2011:57(2):109-4 Audit period 1 (n=80) Audit period2 (n=110) P value No. (%) of patients receiving CTPA 61 (76)) 35 (32 P<0.0001 No. (%) of CTPAs positive for PTE 6 (10) 8 (23) 0.039 No.

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