腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的发生原因及其预防治疗措施医学PPT课件.ppt

LC BDIs诊断 术中诊断：胆汁漏、双口征、“胆囊管”管径粗等特征 胆囊切除后即复查胆道解剖 检查是否有胆汁外渗 常规检查切除胆囊标本 一旦出现横断后即明显回缩“胆囊管”残端——警惕 术中可疑有损伤病人，应及时行术中胆道造影或术中超声检查 LC BDIs诊断 术后早期诊断：胆汁性腹膜炎、梗阻性黄疸、进行性黄疸和复发性胆管炎 持续腹痛、继而腹胀，且不缓解 持续低热、巩膜轻度黄染，尿色深黄 术后出现BDIs可能表现时——超声、MRCP、 ERCP等检查以明确诊断 LC BDIs诊断 术后晚期诊断：依赖于既往史、临床表现和影像学检查结果 既往LC手术史、术后出现胆漏、梗阻性黄疸、复发性胆管炎等 化验结果——肝功能异常（血清AKP、r-GT反复升高或持续升高 ） MRCP、ERCP——明确损伤部位及狭窄程度和范围 LC BDIs诊断 LC BDIs诊断 LC BDIs治疗 处理时机：预后与首次修复时机密切相关：“越早越好” 是基本原则 改善 BDIs预后——首先提高术中发现率 术中及时发现并采取有效措施 局部组织无炎症、水肿问题 可供选择的手术方式多 预后多较好 术后发现损伤的病例 ——尽早诊断、尽早手术 LC BDIs治疗 处理方法 伤缘两侧有热伤失活组织——彻底剪除 常有胆管组织被切除缺失和胆管分离所致的胆管壁血供障碍 如未完全去除失活组织即行对端吻合 易出现胆瘘、愈合不良、吻合口后期狭窄 LC BDIs治疗 术中处理 胆管对端吻合：保存括约肌功能、符合生理需要——技术要求高 胆管条件：低位损伤、切缘整齐、无血运障碍、内径不小于6.0mm、胆道缺损2.0cm 操作要求： ①可吸收细线(6-0)黏膜对黏膜吻合 ②缝合组织不宜过多 ③断端两侧游离范围不能太大 ④两断端血运良好、无张力 ⑤选择合适T型管,支撑时间6个月 LC BDIs治疗 术中处理 胆肠Roux-en-Y吻合术：操作相对较容易、吻合口瘘及逆行感染发生率相对较低 若不能实施胆总管对端吻合，则可选择胆总管空肠吻合术 操作要求 ①彻底剪除失活组织，保证胆管断缘血运良好 ②准确的黏膜对黏膜吻合，且吻合口应尽可能大 ③距屈氏韧带20cm横断空肠 ④两吻合口之间距离应在50cm左右 ⑤放置内支撑管，时间不少于6个月 * 但仍需注意适应证选择； LC胆道损伤发生原因预防治疗措施 随着LC技术的广泛开展，LC所致的胆道损伤（BDIs）数量也逐年递增 BDIs是LC术中发生率（0.3%-0.6%）最高、后果最严重的并发症 LC BDIs概述 BDIs如果得不到及时诊断和正确治疗，往往使病情更加恶化，不但会给病人带来较其原发疾病更大的痛苦，而且还可能导致极为严重和难以恢复的终身性疾病(如胆汁性肝硬化、门脉高压症、肝功能衰竭等) 随着修复手术失败的次数越多，效果也越差， 甚至致残、死亡 LC BDIs概述 Contents BDIs分类特殊性 1 原因分析 2 诊断处理 3 预防措施 4 小 结 5 LC BDIs分类 常见损伤类型 胆总管或肝总管横断伤 胆总管被钛夹部分或完全夹闭 变异或迷走胆管损伤 肝（胆）总管斜口状撕裂伤 胆管被电刀灼伤 胆道外科应用解剖 胆道外科应用解剖 胆道外科应用解剖 胆道外科应用解剖 胆道外科应用解剖 胆道外科应用解剖 胆道外科应用解剖 LC BDIs分类 Bismuth分类 A：低位狭窄2cm B：高位狭窄2cm C：肝门部狭窄 D：肝管狭窄 E：副肝管狭窄 LC BDIs分类 Strasbery分类 A：小胆管胆汁瘘 B：副肝管夹闭无胆瘘 C：副肝管切断胆瘘 D：胆管侧壁伤胆瘘 E：相同于Bismuth分类 LC BDIs特殊性 LC BDIs多由高频电灼所致——不同于传统的开放法胆囊切除术 常有胆管组织被切除缺失和胆管分离所致胆管壁血供障碍 对端吻合术后易发生胆漏、T管支撑失败、愈合不良、吻合口狭窄等并发症——手术失败 LC BDIs特殊性 术中不易发现 穿孔性BDIs：胆管壁焦痂，焦痂周围呈同心圆性坏死 延迟性胆管狭窄 术前胆总管均不扩张 BDIs位置高 BDIs范围广，在伤缘两侧均有热伤失活组织 LC BDIs原因分析 腹腔镜显示的二维平面图像有别于开放手术直视下的立体图像 胆道的解剖变异、胆道疾病引起胆囊、胆管的病理变化 术者对上述因素认知和判断能力及手术操作的技术不足 LC BDIs原因分析 解剖病理因素 肝外胆道解剖学因素 胆道解剖学变异 胆总管细长、肝十二指肠韧带松弛 胆囊动脉走行异常 过度肥胖 Calot’S三角脂肪堆积 LC BDIs原因分析 解剖病理因素 病理因素 胆囊结石嵌顿伴胆囊积液 胆囊萎缩、纤维化并与胆（肝）总管致密粘连