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贫血儿童个案记录(空白)
编号_____________
贫血儿童个案卡
案例 ___________
班级 ___________
姓名 ___________
性别 ___________
结案日期 ___________
贫血幼儿调查表
__________家长:
您的孩子在____体检中,被诊断为____度贫血,为了更好地了解孩子平时的饮食情况、生活情况,以便幼儿园能更好地进行护理,请家长认真填写下表。
幼儿姓名: 性别: 出生: 年 月 日
出生为:胎次 产次 早 顺 难产 双胎 孕周 周
产时: 小时 抢救: 正常: 出生体重 公斤
孕期健康状况: 纳差 孕吐 SGPT升高HAA(+)等
父: 年龄: 身高 体重 健康状况:
母: 年龄: 身高 体重 健康状况:
喂养情况(0—6月):母乳( )人工( )混合( )
辅食添加月龄:奶糕( )个月、粥( )个月、蛋黄( )个月
饮食习惯:挑食 _大便性质:正常 次/日
偏食 __ 腹泻 次/日
零食 干结 次/日
请在括号里打勾或写上吃的量:
动物性食物:家禽类( ) 肉类 ( )
蛋类 ( ) 鱼虾类( )
谷类:大米 ( ) 面食类( )
豆类:豆制品( )
植物性食物:蔬菜( ) 水果 ( )
其他类:甜食( ) 零食类( )
油炸类( )
生活习惯:夜间睡眠 小时 出汗湿枕(有、无)
以往疾病史:呼吸道 次/日 腹泻 次/日 其他
家长对贫血的危害认识:了解( ) 不了解( ) 一般( )
贫血诊断标准: 轻度:90-109g/L 中度:60-89g/L 重度:30-59g/L
问题:
1、您认为引起孩子贫血的主要原因是什么?
2、您在家里对孩子采取了哪些保育措施?
3、您对幼儿园的保育护理工作有何要求?
家长签字:__________________
生 活 习 惯 记 录
年
日 期
项 目
食 欲
好
中
差
睡
眠
时间
(小时)
上午
下午
情况
鼾声
出汗
露眼
精神状态
好
中
差
大小便
正常
异常
用 药
有
无
贫血幼儿个案记录
班级:
姓名:
性别:
出生年月:
测量
日期
年龄
身高
(cm)
评价
体重(kg)
评价
血色素(g/L)
诊断
情况分析:
矫治措施:
贫血幼儿情况记录与阶段小结
测量日期
年龄
体重(kg)
评价
身高(cm)
评价
W/H
血色素(g/L)
诊断
阶段小结:
的 下阶段措施:
测量日期
年龄
体重(kg)
评价
身高(cm)
评价
W/H
血色素(g/L)
诊断
阶段小结:
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