2019年城乡居民健康档案服务规范.ppt

城乡居民健康档案管理考核 提纲 健康档案 健康档案考核 健康档案考核工作表单 问题交流 一、健康档案 （一）个人健康档案 是指一个人从出身到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和。 包括两部分内容： 一是以问题为导向的健康问题记录。包括病人的基础资料、 健康问题、SOAP 形式问题的描述、病程流程表、化验及检查的项目， 及结果、转会诊记录等。 二是以预防为导向的记录。包括预防接种、周期性健康检查、儿童生长与发育评价，病人教育、危险因素筛查及评价等。 （二）城乡居民健康档案的基本要求 真实性 健康档案是由各种原始资料组成的，这些原始资料应能真实地反映居民当时的健康状况，要如实地记载居民病情变化、治疗经过、康复状况等详尽的资料。 （二）城乡居民健康档案的基本要求 真实性 居民健康档案作为医学信息资料，应按照医学科学的通用规范进行记录。 科学性 （二）城乡居民健康档案的基本要求 真实性 居民健康档案在记录方式上虽然比较简洁，但记录的内容必须完整。 科学性 完整性 （二）城乡居民健康档案的基本要求 真实性 以问题为向导的记录方式是把居民的健康问题进行分类记录，每次患病的资料可以累加，从而保持了资料的连续性。 科学性 完整性 连续性 （二）城乡居民健康档案的基本要求 真实性 社区医疗是以门诊为主体的基层医疗，健康档案的使用频率很高。 科学性 完整性 连续性 可用性 （三）健康档案服务对象 辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为重点。 （四）居民健康档案的内容 个人基本信息 健康体检 重点人群健康管理记录 其他医疗卫生服务记录 居民健康档案表单目录 1.居民健康档案封面 2.个人基本信息表 3.健康体检表 4.重点人群健康管理记录表（卡） 5.其他医疗卫生服务记录表 5.1 接诊记录表 5.2 会诊记录表 6.居民健康档案信息卡 7. 双向转诊单 一般人群健康档案表格 1.居民健康档案封面 2.个人基本信息表 3.健康体检表 4.3 预防接种卡 5.其他医疗卫生服务记录表 5.1接诊记录表 5.2会诊记录表 6.双向转诊单 7.居民健康档案信息卡 13 重点人群档案--0～6岁儿童健康档案表格 1.居民健康档案封面 4.1.1 新生儿家庭访视记录表 4.1.2 1岁以内儿童健康检查记录表 4.1.3 1～2岁儿童健康检查记录表 4.1.4 3岁儿童健康检查记录表 4.3 预防接种卡 1岁以内儿童中医药健康管理服务记录表 1～2岁儿童中医药健康管理服务记录表 3～6岁儿童中医药健康管理服务记录表 5.其他医疗卫生服务记录表 5.1 接诊记录表 5.2 会诊记录表 6.双向转诊单 7.居民健康档案信息卡 14 重点人群档案--孕产妇健康档案表格 1.居民健康档案封面 2.个人基本信息表 3.健康体检表 4.2 孕产妇健康管理记录表 4.2.1 第1次产前随访服务记录表 4.2.2 第2～5次产前随访服务记录表 4.2.3 产后访视记录表 4.2.4 产后42天健康检查记录表 5.其他医疗卫生服务记录表 5.1接诊记录表 5.2会诊记录表 6.双向转诊单 7.居民健康档案信息卡 15 重点人群档案--高血压患者健康档案表格 1.居民健康档案封面 2.个人基本信息表 3.健康体检表 4.4 高血压患者随访服务记录表 5.其他医疗卫生服务记录表 5.1接诊记录表 5.2会诊记录表 6.双向转诊单 7.居民健康档案信息卡 16 重点人群档案--2型糖尿病患者健康档案表格 1.居民健康档案封面 2.个人基本信息表 3.健康体检表 4.4 2型糖尿病患者随访服务记录表 5.其他医疗卫生服务记录表 5.1接诊记录表 5.2会诊记录表 6.双向转诊单 7.居民健康档案信息卡 17 重点人群档案--重性精神疾病患者健康档案表格 1.居民健康档案封面 2.个人基本信息表 3.健康体检表 4.6 重性精神疾病患者管理记录表 4.6.1 重性精神疾病患者个人信息补充表 4.6.2 重性精神疾病患者随访服务记录表 5.其他医疗卫生服务记录表 5.1 接诊记录表 5.2 会诊记录表 6.双向转诊单 7.居民健康档案信息卡 18 《国家严重精神障碍信息系统》缺少以下数据 健康体检表 重性精神疾病患者个人信息补充表：辖区村（居）委会联系人及电话、既往主要症状、专科医生的意见(如果有请记录）、填表日期、医生签字。 重性精神疾病患者随访服务记录表：目前症状、自知力、睡眠情况、饮食情况、社会功能情况、康复措施、下次随