医院管理年活动检查表-卫计委.DOCVIP

PAGE PAGE 1 附件1 医院管理年活动检查表 卫生部医政司 二〇〇七年六月修订 医院管理年活动检查表 重点要求 检查方法与检查内容 一、提高医疗质量，保障医疗安全，巩固基础医疗和护理质量，保证医疗服务的安全性和有效性 1.严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。依法查处违反《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医师外出会诊管理暂行规定》的行为并予以公示。 1.1 医疗机构是否按照医疗机构执业许可证登记内容执业，如诊疗科目、床位数、法人等； 1.2 实地访查与财务检查相结合，检查有无可疑科室承包或与企业合作项目； 1.3 实地检查医疗机构及科室命名是否规范，“中心”等命名是否经过审批； 1.4 是否聘用未取得《医师执业证书》或《护士执业证书》人员独立从事诊疗、护理执业活动； 1.5 是否按照《医师外出会诊管理规定》建立相关管理制度并落实； 1.6 是否按要求建立医疗事故和重大医疗过失行为申报系统，并如实申报；检查2006年报告数量与患者赔付情况符合情况。  重点要求 检查方法与检查内容 2.加大医院院长管理责任。医院院长减少临床专业技术服务，以主要精力加强和改善医院管理、维护公益性质。 2.1 检查有无院领导定期研究医疗质量工作制度； 2.2 查阅2006年下半年以来院长办公会记录，每季度以医疗质量工作为主题的院长办公会是否不少于1次； 2.3 医院院长（正职）答辩（20分钟），答辩内容：本院医疗质量管理的制度和措施。答辩之后，通过随机走访医务人员和职能科室、查阅有关记录等方式进行核实。 3.全面推行医院院务公开制度，向社会公开相关信息，接受群众监督，听取群众意见；结合医师定期考核，建立医院及其医务人员违法违规行为公示制度。 3.1 有无医院院务公开制度； 3.2 有无向社会公开相关信息的措施； 3.3 《医师定期考核管理办法》落实措施； 3.4 是否建立了医务人员违法违规行为公示制度。  重点要求 检查方法与检查内容 4.健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全制度。做到人人知晓，落实到位。其中，对病历管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。 4.1 是否建立完善的医院规章制度和岗位职责，检查医院管理部门并抽查医院2个临床科室，核实有无制度和职责；医院及科室有无重要岗位职责（医务管理、护理管理、医院感染、物价管理等）并落实； 4.2 随机考核医疗科室负责人、护士长（各2名）对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核3项。 4.3 参加病房早交班和科室查房，检查核心制度落实情况； 4.4 检查2006年10月以后10份出院病历、20份运行病历，其中死亡病历5份，手术病历10份，检查病历中各项制度落实情况；选取1例死亡（疑难）病例，组织进行死亡病例讨论，旁听讨论情况。 4.5 检查内科、外科各1个病区的护理工作制度执行情况：包括分级护理制度、查对制度、交接班制度、护理差错报告和管理制度以及护理记录的规范与管理。 重点要求 检查方法与检查内容 5.根据医院的功能任务，合理配备医务人员。加强医院管理人员法律法规和管理知识培训，对医师按照《医师定期考核管理办法》严格考核，强化医务人员“三基三严”训练。 5.1 医师数量和配置是否合理； 5.2 检查医院护理管理体系：根据医院的功能任务设置护理管理组织体系；设置护理质量管理委员会进行护理质量管理，有质量监控记录；制定并实施护士的在职培训计划； 5.3 检查护士人力资源配置：病房床位与护士比≥1:0.4；ICU床位与护士比1:2.5-3，CCU为≥1:1.5；病房、ICU有加床或者床位使用率≥120%，是否按实际床位与护士比进行人力配置；合同护士与正式编制护士是否同工同酬； 5.4 查阅医生“三基三严”训练制度、措施及训练记录； 5.5 抽取10名医师进行书面及操作考试。 6.坚持公立医院公益性质，坚持合理检查、合理用药、因病施治。严格控制，规范使用高值耗材和贵重药品，继续实行三级医院同类医学检验、医学影像检查结果互认。 6.1 抽查30份病历，检查诊疗常规落实情况，重点检查：检查项目是否合理，诊断是否及时、准确，治疗方案是否合理，高值耗材和贵重药品使用是否合理； 6.2 有无开展同类医学检验、医学影像检查结果互认的措施； 6.2 调取部分手术录像资料，检查诊疗合理性。  重点要求 检查方法与检查内容 7.执行《处方管理办法》，加强处方规范化管理，实行按药品通用名处方，开展处方点评工作，登记并通报不合理处方。严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》，开展抗菌药物临床应用和细菌耐药监测，提高抗菌药物临床合理应用水平。培养临床药师，实施临床用药监控，加强药品不良反应与药害事故的监测与报告。 抽查2007年5月1