南投特殊境遇家庭生活扶助申请表-南投公所.DOCVIP

PAGE 南投縣特殊境遇家庭生活扶助申請表 (案號: ) 一、申請人基本資料　　　　　　　　　　　　　　 申請(復)日期：　　　年　　　月　　　日 申請人姓名 出生日期 身分證字號 設籍 狀況 □本國國民 (國民身分證號) □設籍前外籍配偶(統一證號) 子女數 男 人/ 女 人 聯絡電話：（公司）　　　　　　（住宅）　　　　　　　　（行動） 戶籍地址 南投市 里 鄰 路 街 巷 弄 號 樓之 居住地址 □同戶籍地址 □另列: 公文地址 □同戶籍地址 □同居住地址 □另列: 二、子女數調查：申請人共生育 名子女，男 人，女 人。（其中被收養 人，死亡 人。） 三、申請認定款項（請依實際情況勾選，款項可複選） 第一款 65歲以下，其 □配偶死亡 □配偶失蹤經向警察機關報案協尋未獲達六個月以上 第二款 因□配偶惡意遺棄或□受配偶不堪同居之虐待 經判決離婚確定或已完成協議離婚登記 第三款 □家庭暴力受害(家暴令有效期間內) 第四款 □未婚懷孕婦女，懷胎三個月以上至分娩二個月內 第五款 1 因離婚、喪偶、未婚生子獨自扶養十八歲以下子女 □無工作能力　□雖有工作能力，因遭遇重大傷病　□照顧六歲以下子女致不能工作 2 扶養十八歲以下父母（因死亡、非自願失業且未領失業給付、重大傷病、服刑或失蹤等）無力扶養之孫子女 □無工作能力　□雖有工作能力，因遭遇重大傷病　□照顧六歲以下孫子女致不能工作 第六款 □配偶處徒刑或受拘束人身自由之保安處分一年以上，且在執行中 第七款 □其他經社會處評估，因三個月內生活發生重大變故導致生活、經濟困難者，且其重大變故非因個人責任、債務、非因自願性失業等事由(須備附書面說明,如係公所調查事實,請填於於申請表) 四、申請扶助項目（請勾選，可複選） 婚姻狀況 □未婚 □已婚 □離婚 □喪偶 □緊急生活扶助 (6個月內) □子女生活津貼（限未滿15歲足歲子女或孫子女者） □子女教育補助（向就讀學校申請子女教育補助用） □傷病醫療補助(3個月內) □法律訴訟補助(限家暴3個月內) □兒童托育津貼（限未滿6足歲子女或孫子女者） 本人 □同意 委由縣府（及公所）查調戶籍及財稅資料。(如不同意,無法完成申請手續,歉難受理申請) 本人 □同意 □不同意 個人資料提供，戶籍所在地鄉鎮市公所、縣政府、公務機關認可之公益團體（含財團法人、 社團法人、行政法人），提供物資、現金給付、社會救助、社會福利濟貧支持性服務方案、公共利益統計或學術研究目的 使用。（依據個人資料保護法第8、9、15、16條辦理） 本申請書所填各項資料屬實，如有虛報不實情形經查獲，本人願負一切法律責任；如有戶籍遷出南投縣、不符特殊境遇 家庭身分認定款項等情形，應於事實發生一個月內向所轄鄉鎮市公所或南投縣政府社會處申報。如有溢領者，應繳回溢領 補助費用。申請人如委託他人代為申請，需檢具申請委託書及受委託人身分證影本，如有糾紛概由申請人及受委託人自行 議處，雙方並負相關法律責任。以上內容，經本人核閱無誤，並同意鄉鎮市公所或南投縣政府社會處查調最近1年度全戶 財稅資料。（申請人未滿20歲者，需經法定代理人同意；如已結婚者則不受此限。）申請日期：　　年　　月　　日 申 請 人：　　　　　　　　　　　（申請人須親自簽章） 受委託人： （受委託人須親自簽章，並附委託書及受委託人身分證影本）　　 五、檢附文件 （請勾選） （一）必備文件 □申請表　□全家人口最近三個月內戶口名簿(乙類)或戶籍謄本（指申請人、申請人所有直系血親卑親屬及配偶、認列申請人綜合所得稅扶養親屬免稅額之納稅義務人） □申請人之郵局存摺帳號影本，如帳戶遭法院強制執行，應附切結書及法院扣押命令影本；或另指定撥入子女(孫子女)之郵局帳戶，應附切結書。 （二）其他相關證明文件（請依實際狀況提供，可重複勾選） □死亡證明　□警察受（處）理查詢人口案件登記表之收執聯　□離婚協議書　□離婚判決書及確定書影本　　□警察處理家庭暴力事件調查表影本　□暫時/通常保護令影本 □身心障礙手冊影本　□學生證正反面影本　□最近三個月醫院開立診斷證明書正本　□在監服刑證明 □保安處分處所執行證明　□薪資證明/薪資轉帳存摺內頁　□離職證明　□領取失業給付證明　□居留證明　□其他　　　　　　　　　　　　　 申請緊急生活扶助重複領取調查 本縣急難