社区保母系统加入申请书-熊妈妈婴幼网.DOCVIP

台北市北南區社區保母系統 家長編號： PAGE PAGE 321 ※三日內未收到回覆，請再來電確認.謝謝配合～ 家長托育媒合轉介申請表 家長姓名 （母） （父） 身分證字號： 身分證字號： 職 業 電 話 住宅： 公司： 手機： 婚姻狀況 □已婚 □其他_________ 傳 真 e-mail 為方便媒合適當保母人選，請詳填住 址 為方便媒合適當保母人選，請詳填 台北市 區 路/街 段 巷 弄 號 樓 幼兒年齡 未出生 預產期： 年 月 生日： 年 月 日 性別 □男 □女 特別需求 （病史） 無 □ 早產 □過敏體質 □身心障礙 特殊疾病：氣喘、心臟疾病、蠶豆症、疝氣 特殊托育需求_______________________________________________ 托育時間 預定開始送托時間：_____年_____月_____日 預計送托期程：□1年以下 □1-2年□2-3年□3年以上 □全日托（24小時）□日托（10 ~12小時） □半日托 □夜托 □臨托 □其他： 送托方式 □走路 □自用車 □機車 □其他 送托地點 □保母住宅 □家長住宅(到宅) □其他： 托育費用（月） ___________元 媒合途徑 □政府單位 □親友 □上網 □媒體 □醫療單位 □民間社團 □其他： 申請方式：□來電/傳真 □親訪 □網路 □其他______ 申請人與幼兒關係：□父母（監護人） □親人： □其他______ 從網路已洽詢之保母編號1.__________________ 2.__________________ 3.__________________ □所屬社區保母系統： 申請日期： 申請人（簽名）： ※以下資料由承辦單位工作人員填寫 推薦保母：依家長需求，推薦具技術士證照且加入社區保母系統之保母（表格化） 1. 保母姓名（編號）________ 日期：________ 結果：□成功 □不成功 原因__________ 2. 保母姓名（編號）________ 日期：________ 結果：□成功 □不成功 原因__________ 3. 保母姓名（編號）________ 日期：________ 結果：□成功 □不成功 原因__________ 4. 保母姓名（編號）________ 日期：________ 結果：□成功 □不成功 原因__________ 5. 保母姓名（編號）________ 日期：________ 結果：□成功 □不成功 原因__________ 追蹤媒合結果 □成功 □不成功，原因： 承辦人員 結案日期 於 年 月 日 結案 督導/主管簽核： 熊媽媽e-mail ： HYPERLINK mailto:e-nanny@.tw e-nanny@.tw 電話：02 傳真：02-8369-5869