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辐射安全许可证延续申请表 申请文号： 受理编号： 批准文号： 【】号 单位名称 地 址 法定代表人 电话 证件类型 号码 种类和范围 证书编号 有效期至 年 月 日 发证H期 年 月 H 经办人 电话 附件 □辐射安全许可证正、副本 □监测报告 □许可证有效期内的辐射安全防护工作总结 □其他 环保部门意见： □同意延续 □不同意延续（另附理由） （盖章） 经办人： FI期: 填表说明： 1、 本表一式4份，格式与内容不得擅自更改 2、 监测报告包括个人剂量监测和辐射环境监测 注：无主管单位的，“主管单位环保部门意见” 一栏可空白。 监测仪器、报警仪器和辐射防护用品登记表 序号 仪器名称 型号 购置FI期 仪器状态 数量 备注 辐射防护用品 名称 数量 名称 数量 铅 衣 铅 帽 铅手套 铅眼镜 铅围裙 铅围脖 铅屏风 个人剂量计 辐射安全与环境保护管理机构及专/兼职管理人员表 机构名称 负责人 姓名 电话 联系人 手机 传真 Emali 序号 管理人员 姓名 性别 专业 职位或职称 工资部门 专/兼职 负责人 成员  辐射工 作人员 登记表 序号 姓名 性别 出生 H期 证件 类型 号码 工作岗位 毕业学校 学历 专业 辐射安全与防 护培训吋间 培训证号 备注  辐射安全管理制度制订及落实情况表 法规规定的制度条款 是否制订 负责人 落实情况说明 合帐管理制度 是□否口 健