玩具食品杂货委托试验申请书-全国公证.DOC

FC04-CS008 Rev 4.7 Page PAGE 1 of 2 食品衞生測試委託試驗申請書 Food and Hygiene Test Request Form 申請廠商/報告抬頭廠商中英文名稱Name of Applicant (or Report Title): FORMTEXT 地址(Address): FORMTEXT 統一編號： FORMTEXT 聯絡人(Person to Contact): FORMTEXT E-mail： FORMTEXT 電話(Tel): FORMTEXT 分機(Ext): FORMTEXT 傳真(Fax): FORMTEXT 以下由全國公證填寫 Job No.進件編號： 付款廠商中英文名稱Invoice to: FORMCHECKBOX 同申請廠商(same as above) FORMTEXT 地址(Address): FORMTEXT 統一編號： FORMTEXT 聯絡人(Person to Contact): FORMTEXT E-mail： FORMTEXT 電話(Tel): FORMTEXT 分機(Ext): FORMTEXT 傳真(Fax): FORMTEXT 樣品運送方式: FORMCHECKBOX 親送 FORMCHECKBOX 快遞 FORMCHECKBOX 採樣 樣品收到狀態: FORMCHECKBOX 常溫 FORMCHECKBOX 冷藏 FORMCHECKBOX 冷凍 樣品外包裝: FORMCHECKBOX 散裝 FORMCHECKBOX 密封:無/有彩盒 審查(由Intertek客服人員簽章/日期): 若該指定付款廠商依期未支付相關款項時，原申請廠商負連带清償與保證責任，絕無異議。 產品名稱 (Product Name): FORMTEXT 批號 (Batch No.) FORMTEXT 原產國 (Country of Original): FORMTEXT 買家名稱 (Buyer): FORMTEXT 工廠名稱 (Manufacturer): FORMTEXT 代理商 (Agent): FORMTEXT 進口商 (Importer): FORMTEXT MFG: FORMTEXT EXP: FORMTEXT 產品銷售/保存條件 [食品原料及半成品免填] FORMCHECKBOX 冷凍(-18degC) – 凍結前未加熱 FORMCHECKBOX 常溫(room temp.) FORMCHECKBOX 冷凍(-18degC) – 凍結前已加熱 FORMCHECKBOX 真空包裝(vacuum) FORMCHECKBOX 冷藏(below 7degC) FORMCHECKBOX 經商業滅菌之罐頭食品或殺菌軟袋 測試樣品若需特殊之前處理方式, 請註明如下: (申請”功效成分”類檢測時務必勾選, 否則預設整顆測試) FORMCHECKBOX 沖泡後測試(茶包,咖啡粉),方式為: FORMTEXT FORMCHECKBOX 去除外殼(如膠囊) FORMCHECKBOX 去籽,皮(僅測可食部位) 此產品食用前是否需再加熱或調理? [食品原料及半成品免填] FORMCHECKBOX 否 FORMCHECKBOX 是 報告附照片(Photo on report): FORMCHECKBOX 否(No) FORMCHECKBOX 是(Yes) 預設:是 報告內容(Report): FORMCHECKBOX 中文 FORMCHECKBOX 英文 *申請兩種語言另收翻譯費 退樣(Return Sample): FORMCHECKBOX 否(No) FORMCHECKBOX 是(Yes) (1. FORMCHECKBOX 自取:樣品保留一個月,逾期未取自動銷毀, 2. FORMCHECKBOX 代寄還時,快遞費到付) 預設:否 FORMCHECKBOX 台灣七大營養標示Taiwan Nutrition Fact (CNS) FORMCHECKBOX 總生菌數Aerobic Bacteria Count (CNS 10890) FORMCHECKBOX 美國十四大營養標示 US Nutrition Fact (AOAC) FORMCHECKBOX 大腸桿菌群Coliform (CNS 10984) FORMCHECKBOX 水分 Moisture FORMCHECKBOX 灰份 Ash FORMCHECKBOX 大腸桿菌Escherichia