生物安全三级试验室调查表.DOC

PAGE PAGE 1 说 明 本调查是卫生部为了开展实验室生物安全管理示范而进行的本底调查，不是进行检查和评比，请务必如实填写，我们将从提交调查表的实验室中筛选示范对象，协助进行生物安全管理体系建设。 调查对象包括：（1）省级CDC；（2）辖区内所有市级CDC; (3) 省级医院及大学附属医院;(4) 每地级市1个市级医院；（5）辖区内相关高等院校；（6）辖区内所有相关国家级、省级医学科研机构；（7）医学实验动物机构或实验室（中心）。 联系人： 王健伟 中国医学科学院病原生物学研究所 电话：010迪 中国医学科学院病原生物学研究所 电话：010生物安全管理需求调查表 姓 名 单 位 通讯地址及邮编 所在部门/科室名称 最后学历 1. 博士研究生（ ） 2. 硕士研究生（ ） 3. 本科（ ） 4. 大专（ ） 5. 中专（ ） 6. 其他（ ） 从事工作 1．管理（ ） 2. 科研（ ） 3. 疾控（ ） 4. 医疗（ ） 5. 生产（ ） 6. 检疫（ ） 7. 教学（ ）8.其他（请注明 ）（只选择1项 ） 职 务 职 称 1．高级（ ） 2.中级（ ） 3. 初级（ ） 4. 其他（ ） 联系方式 电话 手机 传真 E-mail 实验室所属 机构性质 1. 省级CDC（ ） 2. 地市级CDC（ ） 3. 县级CDC （ ） 4. 医疗机构（ ） 5. 科研机构 ( ) 6. 教学机构（ ） 7. 出入境检验检疫（ ） 8. 企业（ ） 9. 其它（ ） 实验室所属 行业 1.卫生部（ ） 2. 教育部（ ） 3. 科技部（ ） 4. 计生委（ ） 5. 中科院（ ） 6. 质检局（ ） 7. 中医局（ ） 8. 其它（请注明： ） 拥有实验室 类型及数量 1. BSL-3 （ ）（ ）间 2. ABSL-3 （ ）（ ）间 3. BSL-2 （ ）（ ）间 4. ABSL-2 （ ）（ ）间 5. 其它（ ） 通过认证认可类型及时间 1．GB19489 （ ） （ ）年 2．ISO17025（ ） （ ）年 3．ISO15189（ ） （ ）年 4．ISO15190（ ） （ ）年 5. 其他请注明 （ ） 实验室 开始使用时间 BSL-3 年 月 日 ABSL-3 年 月 日 BSL-2 年 月 日 ABSL-2 年 月 日 BSL-2备案情况 1.已备案（ ） 2.未备案（ ） 如已备案，请填写下面二项 实验室备案部门 实验室备案时间 年 月 日 BSL-2实验室使用目的 1.病原检测（ ） 2.教学（ ） 3.临床诊断（ ） 4.生产（ ） 5.科学研究（ ） 6.其它（请注明： ） BSL-2 实验室基本情况 工作人员数 高级职称 人， 中级职称 人， 初级职称 人， 其他 人 实验室面积 平方米， 间数（ ） 门禁装置 1.有（ ） 2.没有 ( ) 若没有，采用何种出入控制装置： 可自行关闭门 1.有（ ） 2.没有 ( ) 门是否有可视窗 1.有（ ） 2.没有 ( ) 防节支、啮齿动物进入的设计 1.有（ ） 2.没有 ( ) 窗户 1.有（ ） 2.没有 ( ) 若有，是否有纱窗：1.有（ ） 2.没有 ( ) 入口处生物安全标识 1.有（ ） 2.没有 ( ) 实验室装修材料 墙面： 天花板： 地面： 实 验 室 设 备 情 况 生物安全柜