心血管：心房颤动的研究进展.ppt

概况 房颤是最常见的心律失常，与心血管发病率及病死率增加密切相关。 房颤发病率（Framingham Heart Study）：22年随访，累积发病率男性2.1%，女性为1.7%。30岁以上，20年内发生Af总机会为2%。 发病率随年龄增加而增加，每十年增加一倍。 70%发生在65~85岁之间。 估计美国有100~150万Af。 概况 即使在冠心病发病率较低的种族，60岁以上者房颤发病率也达1.3%。 65岁以上，Af>5% 即使在矫正了年龄和其他危险因子后，AF的发病率也在不断增加。 AF者： 中风危险性增加3~5倍 CHF危险性增加3倍 死亡危险性增加1.5~3倍 概况 AF常常与心脏病有关，但约30%无基础心脏病。 心衰患者，AF使生存率降低，而维持窦律使生存率增加（CHF-STAT study）。 概况 AF的发生与多处微折返、一处或多处快速兴奋灶有关。 一些心肌纤维可以从左心房一直延伸到肺静脉，并可以快速放电。 心房持续的心动过速可以导致心房机械和电学重构，心房不应期的缩短及对频率适应的不良，使得房颤易于复发。 在心房发生的这些变化并不均匀，与心房的负担有关。 概况 房颤的症状：变异很大，影响因素多。 心室率 心功能 伴用药物 个体感觉差异 快而不规则的心率以及房室顺序协同作用的丧失，既与心功能损伤有关，又与症状有关。 概况 主诉有：心慌、胸痛、劳力性呼吸困难、疲劳、头晕、很少有晕厥。 栓塞并发症或充血性心力衰竭恶化可能是AF的第一临床表现。 概况 3P分类法 概况 Paroxysmal（发作性）：可以自行终止，通常在48小时内，可以反复发作。 Persistent（稳定性）：通过化学或电转复可以恢复窦性心律。 Permanent（永久性）：转复失败或医生认为成功率很低。 常规处理----初发性房颤 大约有50%的新近发生的AF，就诊时已经自动转复为窦性心律。 对心室率极快引起血流动力学不稳定者，应紧急转复。此类患者通常为预激综合症或有明显器质性心脏病，如瓣膜病、充血性心衰、急性缺血。 常规处理----急性心室率控制 大多数患者需要控制心室率以改善血流动力学状态和症状。 治疗的目标：静脉或口服房室结阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓、β受体阻断剂和地高辛），使休息时心室率控制在80~90次/分以下。 有心衰时，应用利尿剂和血管扩张可以减轻肺充血，有助于降低心室率。 常规处理----急性心室率控制 地高辛（Digoxin）同时具有负性变时和正性肌力作用，故在心衰时为首选药物。 地高辛通过提高迷走神经张力作用于房室结，需要几个小时才起效；当副交感神经张力较低或交感神经张力较高时，往往无效。 常规处理----急性心室率控制 许多情况下，尤其在开胸手术后，选择β受体阻断剂或钙通道阻滞剂来降低心室率更好。 这类制剂共同的问题是在心力衰竭和低血压时要小心。 心衰及低血压 控制心室率的药物----钙通道阻滞剂 地尔硫卓（Diltiazem） 静脉注射，首剂20mg或0.25mg/kg，2分钟内，如有必要，15分钟后再次静注25mg或0.35mg/kg。 静滴维持量为5~10mg/h。 长期口服治疗：90~360mg/天。 疗效好，耐受性好，与地高辛有协同作用，但不提高其浓度。 控制心室率的药物----钙通道阻滞剂 维拉帕米（Verapamil） 静脉注射，2~3分钟内5~10mg，必要时30分钟后再用5~10mg。 静脉维持：5μg/kg/min。 口服：每天120~360mg。 疗效好，可能发生低血压。 与地高辛有协同作用，且增加其血药浓度。 控制心室率的药物----β受体阻滞剂 美托洛尔（Metoprolol） 静脉注射，每5分钟5mg，总量15mg。 口服50~100mg，Bid。 疗效好，术后病人效果好，心衰者慎用。 控制心室率的药物----β受体阻滞剂 阿替洛尔（Atenolol） 静脉注射，5分钟内5mg，10分钟内可重复。 口服25~100mg，qd。 疗效好，术后病人效果好，心衰者慎用。 控制心室率的药物----β受体阻滞剂 Propranolol（普萘洛尔）: 静脉注射，每2分钟1mg，总量1~5mg。 口服10~120mg，tid。 疗效好，术后病人效果好，心衰者慎用。 控制心室率的药物----β受体阻滞剂 艾司洛尔（Esmolol） 静脉注射，1分钟内0.5mg/kg，必要时可重复。 静脉维持：0.05mg/kg/min。 超短效，尤其适用于术后患者。 注意低血压反应较常见。 控制心室率的药物----强心甙类 地高辛 静脉注射，0.25~0.5mg，24小时总量1mg。 口服每天0.125~0.5mg 。 疗效低到中等。 心衰时较好。 需几小时后才有减慢房室结传导的作用。 控制心室率的药物----强心甙类 西地