赴美移民体检信息登记表.DOC

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赴美移民体检信息登记表

赴美移民体检信息登记表 Panel Exam Registration for U.S.-bound Applicants 1.1 姓名 (姓,名) Name (Last, First, MI) 1.2 性别 Sex 1.3 出生地(城市和国家)* Birthplace (City, Country) (中英文、英文大写) 1.4签证类型: Visa Category 1.5 职业 Occupation 1.6 文化程度 Degree of education 1.7 去领馆面谈日期 Date of interview 1.8 档案号码◆ Alien (Case) Number 1.9 护照号码 Passport Number 1.10 出生日期 (月-日-年) Birth Date (mm-dd-yyyy) 1.11移动电话 Mobile phone 1.12固定电话 Telephone 1.3原居住国 Prior Country 1.4 现居住国家* Present Country of Residence (中英文、英文大写) 1.15现居住地址* Present Address of Residence(中英文、英文大写) 1.16计划在美国居住的地址* Intended US Address (英文大写) 1.17现居住地邮编 Present Postal Code of Residence 1.18现居住城市* Present (中英文、英文大写) 1.19 计划在美国居住的州* Intended US State(英文大写) 1.20计划在美国居住的城市* Intended US City(英文大写) 1.21 电子邮件 E-mail Address 1.22美国居住地址的邮编* Intended US Postal Code 1.23美领所在地 (城市/国家) U.S. Consul (City, Country) 1.24上次移民体检的日期(月/日/年), 如果有* Date of Prior pre-visa medical Exam, if any (mm-dd-yyyy) 1.25预计来体检的日期 Intended Date of Medical Exam ⑴申请人每人填写一份;⑵其中标有* 号的栏目要用英文或中英文填写,英文须用大写字母填写;⑶请在挂号、登记前完成本表格所有内容的填写,否则工作人员不能为您进行体检登记。 本人已核对并确认以上信息无误,并对所填报的所有资料负责。 I declare that I am responsible for the provision of above information and this information is true. 备注: ◆ 档案号码为约见通知上的GUZ××××××××××或GZO××××××××××或A×××××××××(V92\V93)号码 填写范本见下页 赴美移民体检信息登记表填写范本 Template of Panel Exam Registration for U.S.-bound Applicants 1.1 姓名 (姓,名) Name (Last, First, MI) 李四,LI SI 1.2 性别 Sex M 1.3 出生地(城市和国家)* Birthplace (City, Country) (中英文、英文大写) 广州,GUANGZHOU 1.4签证类型: Visa Category I5/T5 1.5 职业 Occupation 教师 1.6 文化程度 Degree of education 大学本科 1.7 去领馆面谈日期 Date of interview 03-17-2015 1.8 档案号码◆ Alien (Case) Number GUZ2014755575 1.9 护照号码 Passport Number 1.10 出生日期 (月-日-年) Birth Date (mm-dd-yyyy) 03-24-19 1.11移动电话 Mobile phone1.12固定电话 Telephone 1.3原居住国 Prior Country 中国 1.4 现居住国家* Present Country of Residence (中英文、英文大写) 中国 1.15现居住地址* Present Address of Residence(中英文、英文大写) 花都区花东镇雅仕街209号 NO.209, YASHI ST. HUADONG TOWN, HUADU DISTRICT 1.16计划在美国居住的地址* Intended US Address (英文大写) 1

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