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赴美移民体检信息登记表
赴美移民体检信息登记表
Panel Exam Registration for U.S.-bound Applicants
1.1 姓名 (姓,名)
Name (Last, First, MI)
1.2 性别
Sex
1.3 出生地(城市和国家)*
Birthplace (City, Country)
(中英文、英文大写)
1.4签证类型:
Visa Category
1.5 职业
Occupation
1.6 文化程度
Degree of education
1.7 去领馆面谈日期
Date of interview
1.8 档案号码◆
Alien (Case) Number
1.9 护照号码
Passport Number
1.10 出生日期 (月-日-年)
Birth Date (mm-dd-yyyy)
1.11移动电话
Mobile phone
1.12固定电话
Telephone
1.3原居住国
Prior Country
1.4 现居住国家*
Present Country of Residence
(中英文、英文大写)
1.15现居住地址*
Present Address of Residence(中英文、英文大写)
1.16计划在美国居住的地址*
Intended US Address
(英文大写)
1.17现居住地邮编
Present Postal Code of Residence
1.18现居住城市*
Present
(中英文、英文大写)
1.19 计划在美国居住的州*
Intended US State(英文大写)
1.20计划在美国居住的城市*
Intended US City(英文大写)
1.21 电子邮件
E-mail Address
1.22美国居住地址的邮编*
Intended US Postal Code
1.23美领所在地 (城市/国家)
U.S. Consul (City, Country)
1.24上次移民体检的日期(月/日/年), 如果有*
Date of Prior pre-visa medical Exam, if any (mm-dd-yyyy)
1.25预计来体检的日期
Intended Date of Medical Exam
⑴申请人每人填写一份;⑵其中标有* 号的栏目要用英文或中英文填写,英文须用大写字母填写;⑶请在挂号、登记前完成本表格所有内容的填写,否则工作人员不能为您进行体检登记。
本人已核对并确认以上信息无误,并对所填报的所有资料负责。
I declare that I am responsible for the provision of above information and this information is true.
备注: ◆ 档案号码为约见通知上的GUZ××××××××××或GZO××××××××××或A×××××××××(V92\V93)号码
填写范本见下页
赴美移民体检信息登记表填写范本
Template of Panel Exam Registration for U.S.-bound Applicants
1.1 姓名 (姓,名)
Name (Last, First, MI)
李四,LI SI
1.2 性别
Sex
M
1.3 出生地(城市和国家)*
Birthplace (City, Country)
(中英文、英文大写)
广州,GUANGZHOU
1.4签证类型:
Visa Category
I5/T5
1.5 职业
Occupation
教师
1.6 文化程度
Degree of education
大学本科
1.7 去领馆面谈日期
Date of interview
03-17-2015
1.8 档案号码◆
Alien (Case) Number
GUZ2014755575
1.9 护照号码
Passport Number
1.10 出生日期 (月-日-年)
Birth Date (mm-dd-yyyy)
03-24-19
1.11移动电话
Mobile phone1.12固定电话
Telephone
1.3原居住国
Prior Country
中国
1.4 现居住国家*
Present Country of Residence
(中英文、英文大写)
中国
1.15现居住地址*
Present Address of Residence(中英文、英文大写)
花都区花东镇雅仕街209号
NO.209, YASHI ST. HUADONG TOWN, HUADU DISTRICT
1.16计划在美国居住的地址*
Intended US Address
(英文大写)
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