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工程名称 类型 工程造价 施工单位 技术负责人 开工日期 项目经理 项目技术负责人 竣工日期 序号 项目 验收记录 验收结论 1 分部工程 共 分部，经查 符合标准及设计要求 分部 分部 2 质量控制 资料核查 共 项，经审查符合要求 经核定符合规范规定 项， 项 3 安全和主要使 用功能核查及 共核查 项，符合要求 项， 抽查 共抽查 项，符合要求 项， 2 经返工处理符合要求 项 4 旳木 观感质量 检验 共抽查 项，符合要求 不符合要求 项 项， 5 综合验收 结论 建设单位 设计单位 施工单位 监理单位 参加 （公章） （公章） （公章） （公章） 验收 单位 项目负责人 项目负责人 项目负责人 项目负责人 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日  工程名称 施工单位 序 号 资料名称 份数 核查意见 1 材质质量 保证资料 ⑦管节、管件、管道设备及管配件等；o 2防腐层材料、阴极保护设 备及材料；03钢材、焊材、水泥、砂石、橡胶止水圈、混凝土、砖、 混凝土外加剂、钢制构件、混凝土预制构件 2 施工检测 ①管道接口连接质量检测（钢管焊接无损探伤检验、法兰或压兰螺 栓拧紧力矩检测、熔焊检验）；02内外防腐层（包括补口、补伤） 防腐检测；03预水压试验；04混凝土强度、混凝土抗渗、混凝土抗 冻、砂浆强度、钢筋焊接；O 5回填土压实度；06柔性管道环向变形 检测；07不开槽施工土层加固、支护及施工变形等测量；O 8管道设 备安装测试；09阴极保护安装测试；010桩基完整性检测、地基处理 检测 3 结构安全和使 用功能性检测 管道水压试验；给水管道冲洗消毒；管道位置及高程；（J4浅 埋暗挖管道、盾构管片拼装变形测量；O 5混凝土结构管道渗漏水调 查；06管道及抽升泵站设备（或系统）调试、电气设备电试；O 7 阴 极保护系统测试；08桩基动测、静载试验 4 施工测量 ①控制桩（副桩）、永久（临时）水准点测量复核；O 2施工放样复 核；03竣工测量 5 施工技术 管理 ①施工组织设计（施工方案）、专题施工方案及批复；O 2焊接工艺 评定及作业指导书；0 3图纸会审、施工技术交底；O 4设计变更、技 术联系单；05质量事故（问题）处理；O 6材料、设备进场验收；计 量仪器校核报告；07工程会议纪要；08施工日记 6 验收记录 ①验收批、分项、分部（子分部）、单位（子单位）工程质量验收 记录；02隐蔽验收记录 7 施工记录 ①接口组对拼装、焊接、拴接、熔接；O 2地基基础、地层等加固处 理；03桩基成桩；04支护结构施工；05沉井下沉；06混凝土浇 筑； ⑦管道设备安装；08顶进（掘进、钻进、夯进）；09沉管沉放及桥 管吊装；010焊条烘陪、焊接热处理；o馅防腐层补口补伤等 8 竣工图 结论： 施工项目经理： 年 月 日 结论： 总监理工程师： 年 月曰  工程名称 施工单位 序号 检查项目 抽查质量情况 好 中 差 1 管道工程 管道、管道附件位、 附属构筑物位置 2 管道设备 3 附属构筑物 4 大口径管道（渠、廊）；管道内部、管廊 内管道安装 5 地上管道（桥管、架空管、 虹吸管）及承重结构 6 回填土 7 顶管、盾 构、浅埋暗 挖、定向 钻、 夯管 管道结构 8 防水、防腐 9 管缝（变形缝） 10 进、出洞口 11 工作坑（井） 12 管道线形 13 抽升泵站 附属构筑物 14 下部结构 15 地面建筑 16 水泵机电设备、管道安装 及基础支架 17 防水、防腐 17Z丄m厂L亠川 一I- I o m丿丙上乂刀也、丄二 观感质量综合评定 结论： 结论： 总监理工程师:施工项目经理: 总监理工程师: 编号: 工程名称 施工单位 序 号 安全和功能检查项目 资料核查 意见 功能抽查结 果 1 压力管道水压试验（无压力管道严密性试验）记录 2 给水管道冲洗消毒记录及报告 3 阀门安装及运行功能调试报告及抽查检验 4 其他管道设备安装测试报告及功能检测 5 管道位置高程及管道变形测量及汇总 6 阴极保护安装及系统调测报告及抽查检验 7 防腐绝缘检测汇总及抽查检验 8 钢管焊接无损检测报告汇总 9 混凝土试块抗压强度试验汇总 10 混凝土试块抗渗、抗冻试验汇总 11 地基基础加固检测报告 12 桥管桩基础动测或静载试验报告 13 混凝土结构管道渗漏水调查记录 14 抽升泵站的地面建筑 15 其他 结论： 施工项目经理： 年 月 日 结论： 总监理工程师： 年 月 日  工程名称 分部工程名称 施工单位 技术部门负责人 质量部门负责人 分包单位 分包单位负责人 分包技术负责人 序号 分项工程名称 验收批数 施工单位检查评定 验收意见 1 2 3 4 5 6 7 8 9 质量控制资料 安全和功能检验 （检测）报告 观感质量