2016中国心力衰竭诊断及治疗指南（完整265页).ppt

二、非心血管疾病 8.勃起功能障碍: 磷酸二酯酶-5抑制剂可用于治疗勃起功能障碍，且其对HF-REF患者血液动力学有益，但不宜用于肥厚型心肌病患者，因其可加重左心室流出道梗阻。 二、非心血管疾病 9.肥胖: 肥胖也是心衰的危险因素，但体质量与病死率呈U形曲线关系，病死率在恶液质或严重肥胖患者中增高，体质量正常、超重和轻度肥胖患者中则较低。 西布曲明(一种减体质量的药物)可引起心肌病，在心衰患者中禁用。 一、心血管疾病 （2）冠状动脉血运重建: CABG和经皮冠状动脉介入治疗(PCI)均适用于伴有心衰的心绞痛患者，其中严重冠状动脉病变特别是三支病变或左主干狭窄的患者，可以通过CABG改善预后。有二支冠状动脉血管病变(包括左前降支狭窄)的缺血性心衰患者，CABG虽未减少全因死亡率，但是心血管疾病病死率及住院率减少(STICH试验)。 无心绞痛或心肌缺血，或缺血区无存活心肌组织的患者，能否从CABG中获益仍不明确。存活心肌>10%的患者行血运重建治疗可能获益更多，但尚缺乏证据。 对于具体病例，临床上选择经皮冠状动脉介入治疗(PCI)还是CABG治疗，需综合考虑冠状动脉病变的程度、血运重建的完全程度、相关的瓣膜病及其并存疾病。 一、心血管疾病 适应证: ①慢性HF-REF,LVEF≤35%，有显著心绞痛症状，伴以下情况之一者推荐行CABG( I类，B级):左主干显著狭窄、左主干等同病变(前降支及回旋支双支近端狭窄)、前降支近端狭窄伴双支或三支病变。如有存活心肌，冠状动脉解剖状况适合，可考虑PCI治疗(IIb类，C级)。 ②慢性HF-REF, LVEF≤35 %，有心衰症状，无心绞痛症状或症状轻微，无论左心室收缩末容积大小，如有存活心肌可考虑行CABG(IIa类，B级)。如存在巨大左心室室壁瘤，行CABG时应行左心室室壁瘤切除术(I类，C级)。如有存活心肌，冠状动脉解剖状况适合，可以考虑PCI治疗(Ilb类，C级)。无存活心肌证据，不推荐CABG和PCI治疗(III类，B级)。 一、心血管疾病 （3）心室重建术: 方法是切除左心室室壁瘢痕组织以恢复更符合生理的左心室容量和形状，但其价值尚不明确，不推荐常规应用(STICH研究)。 难治性心衰伴室性心律失常患者是心室重建和室壁瘤切除术的候选者，但需严格评估和筛选。 一、心血管疾病 2急性心衰合并冠心病 (1)因心肌缺血而诱发和加重的急性心衰 (2)ST段抬高型AMI患者 (3)非ST段抬高型急性冠状动脉综合征 (4)不稳定性心绞痛或MI并发心原性休克 (5)MI后机械合并症: 一、心血管疾病 （1）因心肌缺血而诱发和加重的急性心衰: 其主要表现有胸痛、胸闷等症状，心电图有动态的缺血性ST-T改变。 如果患者血压偏高、心率增快，可在积极控制心衰的基础治疗上应用β受体阻滞剂，有利于减慢心率和降低血压，从而减少心肌耗氧量，改善心肌缺血和心功能。 一、心血管疾病 （2）ST段抬高型AMI患者: 若有溶栓和直接PCI的指征，在治疗时间窗内，评价病情和治疗风险后，如在技术上能够迅速完成，且患者家属理解，可行急诊PCI或静脉溶栓治疗(I类，A级)。在IABP支持下更安全。及早开通梗死相关冠状动脉可挽救濒死心肌，缩小梗死范围，有利于急性心衰的控制。 已出现急性肺水肿和明确的I或II型呼吸衰竭患者，应首先纠正肺水肿和呼吸衰竭。 AMI后无明显心衰或低血压的患者，β受体阻滞剂可缩小梗死范围、降低致死性心律失常的风险，适用于反复缺血发作、伴高血压、心动过速或心律失常的患者。 一、心血管疾病 （3）非ST段抬高型急性冠状动脉综合征: 建议早期行血运重建治疗(PCI或CABG)，如果血液动力学不稳定，可行紧急血运重建术(I类，A级)。 （4）不稳定性心绞痛或MI并发心原性休克: 经冠状动脉造影证实为严重左主干或多支血管病变，并在确认PCI和溶栓治疗无效的前提下，可考虑在积极地抗急性心衰药物治疗、机械通气、IABP等辅助下，甚至在体外循环支持下立即行急症CABG术，有可能挽救生命，改善心衰。 一、心血管疾病 （5）MI后机械合并症: ①心室游离壁破裂: 发生率为0.8% -6.2%,可导致心脏压塞和电机械分离，数分钟内即可猝死。 亚急性破裂并发心原性休克则为手术提供了机会，确诊后经心包穿刺减压、补液和应用药物维持下，宜立即手术。 一、心血管疾病 ②室间隔穿孔: 发生率为1%-2%，多在1-5d内。院内病死率可达87% (SHOCK研究)。 确诊后若经药物治疗可使病情稳定，尽量争取4周后手术治疗;若药物治疗(包括IABP)不能使病情稳定，应早期手术修补，同期进行CABG术。 未合并休克的患者，血管扩张剂(如硝酸甘油或硝普钠)可改善病情;合并心原性休克的患者，IABP可对造影和手术准备提供最有效的血液动力学支持。 急诊手