学习情境5：诊断方法与病历书写ppt课件.ppt

学习情境五 诊断方法与病历书写 知识要求 诊断方法 掌握临床诊断步骤与思维方式 熟悉诊断内容、书写格式与要求 了解诊断思维中应注意的问题 病历书写 掌握病历书写的内容与格式 熟悉病历书写的基本要求 了解病历的重要意义 技能要求： 具有综合分析病史资料，得出初步诊断的能力 具有书写正确诊断内容和格式的能力 具有进行规范的病历书写的能力 项目目标 素质要求 具有临床逻辑思维能力 具有认真严谨的工作态度 具有沟通能力 具有团结协作的意识 具有整体观念 项目目标 项目导入 工作过程 典型病例： 女性，60岁，右上腹疼痛伴发热2天，面色苍白，烦躁3小时。 问题： 你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。并完成一份病历的书写。 第一章 病历书写 一、病历的重要性 1、病历是医疗质量和学术水平的反映 2、病历是医疗、教学、科研极为重要的原始资料 3、病历是健康保健和医疗保险的依据。 4、病历也是法律性文件。 二、病案书写的要求和注意事项 1、内容要真实，客观真实反映病情；记录要及时，住院在入院后24小时内完成。 2、格式要规范，项目要完整 3、用词规范，准确恰当。简明扼要，重点突出，文字简洁，标点符号正确 4、字迹工整，清晰可辨 5、审阅严格，修改规范，划双横线 6、注重法律意识，尊重患者权益 三、病案书写的内容及格式 1.门诊病历： 初诊病历：封面项目、就诊医院及科别、就诊日期、主要病史、休检、辅助检查、初步诊断、处理意见、签名。 复诊病历 急诊病历 门诊病历的内容与格式 2.住院病历 1.住院病历的内容与格式 2.医疗文件： 入院记录、再入院记录、24小时内入院或死亡记录。 病程记录：首次病程记录、日常病程记录、查房记录、疑难病例讨论记录、交接班记录、会诊记录、转出或转入记录，阶段小结、抢救记录、出院记录或死亡记录等。 手术记录 出院记录 同意书 病情告知书 手术同意书 特殊诊疗同意书 入院病历 姓名 性别 年龄 职业（工种） 住址 婚姻 籍贯（省、市、县 民族 入院日期 记录日期 病史叙述者 主诉:---------------------------------- 现病史:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------。过去史:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------。个人史:--------------------------------------------------家族史:----------------------------------------------。 体格检查 体温 脉搏 呼吸 血压 一般状况 皮肤、粘膜 淋巴结 头颅 眼　 耳 鼻 口 颈部 胸部 肺脏 视诊　 触诊　 叩诊　 听诊　 心脏 视诊　心前区隆起，心尖搏动（位置、范 围、强度），异常的搏动。 触诊　心尖搏动，心前区搏动，细震颤及心包磨擦感。 叩诊　浊音界 听诊　 右侧(cm) 肋间 左侧(cm) Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 左锁骨中线距前正中线 厘米 腹部 视诊 触诊　 叩诊　 听诊 肛门　 外生殖器 脊柱与四肢 神经系统 实验室检查 摘 要 1.患者×××，性别，年龄，职业。 2.主要症状 3.主要阳性体征和阴性体征 4.辅助检查结果 初步诊