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山西省食品小经营店备案证备案登记表经营者名称社会信用代码法定代表人经营者法定代表人经营者身份证号码法定代表人经营者移动电话食品安全管理人员是否兼职全职兼职食品安全管理人员身份证号码食品安全管理人员移动电话经营场所市县市区乡镇街道村路门牌号码经营面积含外设仓库应小于外设仓库地址如有市县市区乡镇街道村路门牌号码主体业态食品销售餐饮服务现场制售备注是否含网络经营是否如开展网络经营请填写网站地址并上传网站截图经营项目预包装食品销售预包装食品含冷藏冷冻食品销售是否含冷藏乳制品销售是否预包装食品不含冷藏冷冻
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山西省《食品小经营店备案证》备案登记表
经营者名称
社会信用代码
法定代表人
（经营者）
法定代表人（经营者）身份证号码
法定代表人（经营者）移动电话
食品安全管理人员
是否兼职
□全职 □兼职
食品安全管理人员
身份证号码
食品安全管理人员
移动电话
经营场所
市 县（市/区） 乡（镇/街道） 村（路） 门牌号码
经营面积
（含外设仓库）
m2（应小于60 m2）
外设仓库地址（如有）
市
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