以急性心肌梗死为首发症状的急性髓系白血病一例并文献复习.DOCVIP

个案 华中科技大学同济医学院附属同济医院 朱礼君 周剑峰* 邮编：430030 联系电话通讯作者：周剑峰 Email:jfzhou@tjh.tjmu.edu.cn 以急性心肌梗死为首发症状的急性髓系白血病一例并文献复习以急性心肌梗死为首发症状的急性髓系白血病1例并文献复习 关键词：急性髓系白血病 心肌梗死 临床资料 患者，男，49岁。因“胸痛5天，发热4天”于2014.04.10入院。患者2014.04.05无明显诱因下出现胸痛，为心前区压榨性疼痛，伴肩部、腰背部疼痛，持续30min不能自行缓解，无头晕头痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛，就诊于当地医院急诊，心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、 AVF导联可见ST-T段异常抬高，结合病史，考虑急性下壁心肌梗死。腹部彩超未见明显异常，急诊行冠脉造影及支架植入式（术中发现RCA中段闭塞，并可见血栓，抽吸血栓，于RCA中段植入支架一枚，RCA远段仍有80%狭窄并血栓，术中患者出现室颤，行胸外按压及电除颤一次后转为窦性心律行胸外按压及电除颤1次后转为窦性心律），术后予以(Ticagrelor)等抗凝治疗。次日患者出现发热，T 38.5℃，伴有胸骨柄处疼痛，无咳嗽咳痰，为求进一步诊治来我院心血管内科就诊。既往史：2008年发现冠心病，否认高血压、糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染病史，无输血史，无食物药物过敏史，预防接种史不详。体格检查：T 36.2℃，P 90次/min，,R 20次/min，BP 118/65mmHg，神智清，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，唇无紫绀，颈静脉无怒张，甲状腺不大。双肺未闻及明显干湿啰音。心率90次/min，律齐，腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，病理征阴性。入院辅助检查：血常规：WBC 70.40×109 /L，RBC 3.88×1012 /L，Hb 130 g/L，PLT 214×109 /L，Ret 0.055×1012 /L，显微镜分析：幼稚细胞69 %，分叶核5 %，淋巴细胞 23 %，单核细胞3 %。凝血功能：PT 14.1 s，PTA 86 %，INR 1.11，Fg 6.22 g/l，APTT 37.3 s，TT 15.1 s，D-Dimer 36.60 ugμg/L，FDP 99.6 μug/mL，AT 102 %。血生化：cTnI 12.651 ng/mL，ALT 172 U/L，AST 86 U/L，ALB 33.9 g/L，GLO 40.1 g/L，ALP 285 U/L，γ-GT 203 U/L，CRE 56 μumol/L，K+ 3.34 mmol/L，TG 2.09 mmol/L,HDL-C 0.40 mmol/L，LDH 387 U/L。心电图：窦性心动过速，T波改变。心脏彩超：左心收缩功能 EF62%，左室稍肥厚，心包积液。胸部CT：双肺感染，伴左肺下叶膨胀不全、左肺舌叶节段性不张；右肺上叶胸膜下小结节；双侧胸腔积液并双肺下叶膨胀不全；纵膈淋巴结增多，部分稍大；双侧叶间裂积液；左房左室稍增大，冠脉支架置入术后改变，心包积液。入院诊断：1、冠心病急性下壁心肌梗死 KILLIP1级 PCI术后；2、急性白血病？。予以拜阿司匹林等抗血小板聚集、立普妥降脂、碱化、水化、血细胞单采等治疗后患者胸痛发热等症状较前好转。骨髓细胞学及外周血涂片：骨髓增生极度活跃，以原始细胞为主，胞体中等，胞浆量少，呈淡蓝色，部分有细小颗粒，胞核圆形，染色质细致，核仁明显。分类原始粒细胞96%，中性粒细胞少见。淋巴细胞比例减低。红系比例明显减低，形态未见明显异常。全片见巨核细胞34个，分离25个巨核细胞，其中成熟未产板23个，成熟产板1个，裸核1个。小粒造血面积100%，以幼稚细胞为主。POX染色，幼稚细胞呈阳性反应。血片中原粒 92%，考虑为急性髓系白血病（M1）可能性大。流式免疫分型：约86.3%细胞（占全部有核细胞）为恶性髓系原幼细胞，异常白血病细胞免疫表型：CD117+CD34-HLA-DR-CD33+CD56部分+，白血病相关融合基因阴性，基因突变阴性，染色体：46，XY[20]。04-11次日转入血液内科，当天予以依托泊苷100mg d1-d3预处理。04-14开始接着行(Decitabine+CAG)（标准剂量）方案化疗1次个疗程，经过积极处理，患者疼痛症状缓解，胸闷气短改善，心肌酶谱、肌钙蛋白、白血病细胞逐渐回落。05-144周后复查血常规：WBC 2.38×109 /L，RBC 2.11×1012 /L，Hb 80 g/L， PLT 136×109 /L，凝血功能大致正常。05月-28日行DA(标准剂量)方案化疗1个周期个疗程，07-07行阿糖胞苷（2g/m2）化疗1个周期。患