偿还払H30高龄者肺炎球菌予防接种费用支给申请书-东广岛.DOCVIP

別記様式第８号（第３条関係） 平成３０年度　高齢者肺炎球菌予防接種費用支給申請書（償還払分） 平成　　年　　月　　日 東広島市長　様 次のとおり高齢者肺炎球菌予防接種に要した費用の支給を申請します。代理人による申請?受給を求める場合は、【申請?受給の代理人】欄にある者を代理人と認め、これを委任します。 なお、支給の可否の決定の際に、住民基本台帳、市県民税課税台帳等により世帯の状況、市県民税課税状況や生活保護受給状況等を確認することについて承諾します。 【申請者（接種した人）】　　　　　　　　　　　　　　　　　　【接種料金に関する事】 住　　所 〒 東広島市 　 生年月日 明治?大正?昭和　　　　年　　月　　日生 電話番号 個人番号 世帯の課税状況 課税?非課税 医療機関への支払日 年　　月　　日 助成上限額 円 医療機関への支払済額 円 自己負担額 円 支給額 円 【受取口座記入欄】申請者名義の口座を記入のこと。異なる名義は、同一世帯員又は法定代理人に限る。 振　　込　　先 フリガナ 金融機関名 （ゆうちょ銀行の場合は「ゆうちょ」と記入） 　　　　　　銀行 農業協同組合 信用金庫 本店 支店 支所 ↓ゆうちょ銀行で口座番号不明の時にのみ記入してください。 預金種目 普通?当座 口座番号 フリガナ 記号 口座名義 番号（８ケタ） 【申請?受給の代理人】申請者以外が代理する場合は記入してください。 代　理　人 申請（申請が申請者と異なる）　?　受給（振込口座が申請者と異なる）該当するものに○をしてください。） 申請者との続柄 1.同一世帯員　　2.法定代理人　　3.その他（　　　　　　　　　　　） 生年月日 明?大?昭?平　　　　　年　　月　　日 住所等 TEL（　　　）　　　－　　　　　 添付書類：①領収証（氏名?予防接種名?接種日?接種金額の明記された原本）②予防接種済証（写しも可） ③代理人が同一世帯員又は法定代理人以外の場合は、委任状（任意様式可）が必要。