员工利益回避声明书-北医人力资源处-台北医学大学.DOCVIP

PAGE 141 PAGE 2 臺北醫學大學暨附屬醫院 員工利益迴避聲明書 服務機構 □臺北醫學大學 □附設醫院 □萬芳醫院 □雙和醫院 姓名 分機 職稱 服務單位 身分別 □主治醫師 □專任教師 □其他 我保證已詳細閱讀「臺北醫學大學暨附屬醫院教職員工利益迴避辦法」，並誠實詳盡揭露依辦法要求之自身狀況資料（詳見附表），若內容與事實不符，願依法接受處置。 □ 沒有須揭露之事宜 □ 有揭露事宜，列於附表 簽名 日期 ※若專任教師同時具本校附屬醫院專任醫事人員身分，敬請檢送本聲明書至所屬醫院人資處(室)核章，以確認揭露事宜一致。 附屬醫院人資室承辦人核章 附屬醫院人資室主管核章 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 【審查意見與建議】 □ 校級教師評審委員會 □ 人事評議委員會（人力資源規劃暨評議委員會） ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 人資處(室)承辦人　簽章_________________ 日期 _____________ 人資處(室)主管　 簽章_________________ 日期 _____________ 副校(院)長　　 簽章_________________ 日期 _____________ 校(院)長　　　 簽章_________________ 日期 _____________ 臺北醫學大學暨附屬醫院 員工利益迴避聲明書（附表） 一、請詳列您這學年期間擔任校(院)外兼課或兼職工作(受有薪酬之職務或無報酬之董監事、顧問、諮詢人員或同性質之職務)？ □ 無 □ 若有，請詳細填寫下列資料： 兼職機關名稱 職稱 職務及頻次說明 (週/月/學期/年) 報酬 起始日 (yyy/mm/dd) 終止日 (yyy/mm/dd) 年所得(元) 非金錢報酬 ＜不足列請自行浮貼＞ 兼課地點 課程名稱 時數說明 小時/週(學期) 起始日 (yyy/mm/dd) 終止日 (yyy/mm/dd) ＜不足列請自行浮貼＞ 二、請問您的關係人是否在本校(院)或與本校(院)有契約或採購關係之機構任職？ □ 無 □ 若有，請詳細填寫下列資料。 機關名稱 職位 姓名 與您的關係 ＜不足列請自行浮貼＞ 三、請列出目前您個人及關係人因您個人參與產學合作或技術移轉授權，由公司機構獲利情形（不論是否提供研究計畫補助） □ 無 □ 若有，請依「類別」加註分項填寫下列資料： A.分有股票、債券或紅利 B.領有諮詢或顧問費用 C.領有專利授權及技術移轉之權益收入 D.其他利益 類別 機關名稱 姓名 與您的關係 年所得(元) ＜不足列請自行浮貼＞ 四、請列出目前您接受非經校(院)報備核可之所有計畫案。 □ 無 □ 若有，請詳細填寫下列資料。 補助機關(全名) 總金額(元) 計畫名稱 起始日 (yyy/mm/dd) 終止日 (yyy/mm/dd) ` 五、其他資料（請補充任何可以協助澄清上述事項之資料。） _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________