道路工事施工承认申请书-取手.DOCVIP

（様式第１） 道路工事施工承認申請書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日 取手市長　　　　　　　　殿　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　印 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号 道路法第２４条の規定により、道路工事施工承認を申請します。 施工目的 施工場所 路線名 場　所 工事概要 工事種別 施工数量 工事の期間 　平成　　　年　　　月　　　日 　平成　　　年　　　月　　　日　　　　　　　日間 施工方法 　直営　?　請負 　　施工業者　住　所 　　　　　　　業者名 　　　　　　　担当者 　　　　　　　連絡先 添付書類 位置図?平面図?横断図?保安図?求積図?構造図?同意書?公図 現況写真?その他（　　　　　　　） 備　考 添付書類について 位置図：縮尺1万分の1程度の図に工事箇所を朱書きしたもの。 平面図：縮尺1,000分の1程度の図に工事場所の位置、工事内容（延長、構造物の名称、寸法、その他必要事項）を記載したもの。 横断図：道路全体と道路敷地から10m以上の工事施工側の横断面を記載したもの（縮尺100分の1程度） 縦断図：原則として縮尺縦100分の1、横1,000分の1のもの。 公図写し：工事場所を朱書きしたもの。 求積図：三斜を記入した工事場所の求積及び面積計算書。 同意書：第三者と利害関係（隣接より3.5m以上離れない場合等）の生ずる恐れのあるとき。関係者（水路管理者、隣地所有者等）の同意を得たもの。 申請書記載要領等 申請者が法人の場合には、「住所」の欄には主たる事務所の所在地、「氏名」の欄には名称及び代表者の氏名を記載すること。「担当者」の欄には、所属?氏名を記載すること。提出部数は正副2部。 「工事概要」の欄には「工事種別」として歩道切下げ、植樹帯移設等の工事内容を記載すること。「施工数量」として面積、延長等の施工規模を記入すること。 「場所」の欄には地番まで記載すること。施工箇所が2以上の地番にわたる場合には、起点と終点を記載すること。 「工事期間」の欄には、工事実施から完了までの期間を記載すること。仮移設等を含む場合は、復旧までの期間を含めて記載すること。 「施工方法」欄の施工業者について、未定の場合はその旨記載すること。なお、工事着手までに報告すること。 「添付書類」の欄には添付した書類に○を付し、その他必要な書類を添付した場合には、その書類名を記載すること。 その他必要な事項については、「備考」欄に記載すること。（例：概算工事費、道路の現況、道路区域の変更の有無等） 道路上での作業、工事車両の駐車、及び工作物を設置する場合は、道路工事実施協議書の提出、その他必要な申請（例：市道一時使用許可 申請）を行うこと。 工事完了後、速やかに完了届を提出し（施工前　施工中　施工後の写真添付し1部提出）確認を受け、工作物引渡し書を提出すること。 道路法第24条道路工事完了届 平成　　年　　月　　日 取手市長　　　　　　　　殿 申請者 住　所 氏　名　　　　　　　　　　印 担当者 　道路法第24条により施工した工事について、下記のとおり完了したのでお届けいたします。 記 承認年月日?番号 平成　　年　　月　　日　　　第　　　　　号 路線名 市道　　　　　　号線 施工場所 取手市 工事目的 施工面積及び施工延長 施工期間 着手　平成　　年　　月　　日 完了　平成　　年　　月　　日 工事完了確認年月日 及び確認者 確認　平成　　年　　月　　日 確認者職氏名?印 (注)１．この届は、工事完了の日から7日以内に取手市役所管理課へ提出のこと。 　　２．※欄は届出時に記入を要しない。 道路法第24条道路工事の工作物引渡書 平成　　年　　月　　日 取手市長　　　　　　　　殿 引渡者 住　所 氏　名　　　　　　　　　　　印 道路法第24条により施工した工事の工作物について、下記のとおり引渡します。 記 承認年月日?番号 平成　　年　　月　　日　　　第　　　　　号 工事目的 引 渡 物 件 路線名 場所 工作物の名称 完成年月日 引 受 者 ※引受年月日 引渡者 ※引受者職氏名 備考 （注）１．この届は、工事完了の確認後に取手市役所管理課へ提出すること。 　　　２．※欄は、届出時に記入を要しない。