护理安全警示教育2018.pptVIP

护理安全重要性： 保障患者生命安全的必备条件 提高护理水平的关键所在 评价护理质量优劣的重要指标 护理质量管理的基础 良好社会效益和经济效益的保证 案例1：抚州“过期药”事件： 8月14日上午，抚州第五医院一名住院患儿的父亲祝先生，无意中发现医院给儿子输液用的“0.9%氯化钠注射液”刚刚过期。 该药品为规格50ml的“0.9%氯化钠注射液”，生产企业为广西裕源药业有限公司，瓶身外标签上注明了生产日期为2016年8月7日，有效期至2018年7月。有数名患儿在医院注射了这一刚过期药品。 二、对抚州第五医院使用过期生理盐水对患儿进行治疗，违反卫生法律法规的情况，临川区卫生计生综合监督执法局已受理立案，正在处理过程中。 三、责令抚州第五医院董事会对医院法人代表、院长予以警告处理。 四、责令抚州第五医院董事会免去分管医疗质量安全副院长、分管药品质量安全副院长、护理部主任的职务。 五、责令抚州第五医院董事会对药剂科副主任、儿科护士长予以撤职处理。 六、对抚州第五医院儿科6名护士暂停其6个月执业活动。 七、对以上人员，按照医院有关制度，予以相应的经济处罚。 原因分析：主要是由于接液护士工作责任心不强、安全和风险意识薄弱，在为患者接液时，未执行查对制度，未履行“三查七对”。 整改措施：(1)加强护士的工作责任心、安全和风险意识，提高护士的慎独性。(2)严格执行“三查七对”制度，切实落实每一个查对流程，杜绝护理不良事件的发生。(3)加强护理安全管理，对各层护士进行护理核心制度和安全警示教育培训。 案例3： 原因分析：护长未对护士进行卡介苗接种流程的再次培训，护理人员对工作流程不熟悉，当班护理人员未严格执行卡介苗接种操作流程，进行接种前未核对接种本，接种前未签卡介苗接种知情同意书。 　　 3、患者外出时护士做好宣教，告知患者尽量靠后倚，防止前启摔伤。 4、还有一点：必须要系好安全带防止摔伤。 如果这个科室定期做好轮椅的管理和维护，及时发现轮椅损坏，就不会有摔伤患者的事情发生了。 六、报告时限 （一）发生或发现不良事件，当事人立即向护士长或值班医师报告。 （二）Ⅰ级或紧急不良事件，护士长立即逐级口头报告，并在24小时内作书面报告。 七、报告途径： （一）院内网。 （二）电子邮件。护理部邮箱：XX@126.com （三）口头电话报告。 （四）书面报告。 八、上报程序：护士→护士长（或医师）→大科护士长（必要时报告科主任）→护理部→必要时报告主管院领导 九、奖惩 （一）主动上报不良事件奖励20元/例，对发生护理安全隐患及时上报，及时杜绝护理不良事件发生，避免造成损害，个人或科室奖励100元。 （二）科室不及时报告不良事件每例扣科室护理质量分2分，扣罚当事人100元。 （三）个人如不按要求报告，有意隐瞒不报，一经发现按本医院有关奖惩条例处理。 十、各科室建立《护理安全（不良事件）记录本》，填写不良事件登记表，科室及时组织科内人员讨论，从中总结经验，吸取教训，提出防范措施，登记表交护理部，同时在院内网-医院综合信息管理平台-网络直报平台上报；护理部每月组织科护士长进行讨论一次，并把处理意见反馈给科室，科室一周内将报告表复印一式三份，科室保存、大科保存、护理部保存各一份。 不良事件定义 （一）医疗安全不良事件是指在医疗机构活动中，任何可能影Ⅱ向患者的诊疗护理结果、增加患者的痛苦和负担、可能引发医疗纠纷或事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。 （二）护理安全（不良）事件是指在临床护理活动中，任何可能影响患者的诊疗护理结果、增加患者的痛苦和负担、可能引发护理纠纷或护理事故，以及影响护理工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。 不良事件等级划分 护理安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级： Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病护理过程中是因护理活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害，不正确使用易致过敏性药物。 Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 不良事件性质划分 （一）隐患：由于及时发现错误或危险因素，但未形成事实。 （二）意外：护理人员执行了相关规章制度规程、评估、宣教、措施到位、主要由于患者或疾病本身造成的患者机体与功能损害。 护理缺点：在临床护理工作中，虽然有误差，被发现后得到及时纠正，且误差未发生在患者身上，或己发生在患者身上，未造成直接或间接不良影响。 一般差错：在护理工作中因不执行护理规章制度、不遵守护理操作规程、责任心不强、粗心大意或技术水平低等原因而在患者身上发生误差，发现后得到及时纠正，未给患者造成任何不