2016版病历书写规范课件_医务科.pptVIP

上级医师查房记录 1.分中级及高级职称医师查房记录，首次查房需在记录时间后注明上级医师姓名及技术职称。 2.主治医师查房在患者入院后48小时完成，新增要求：病危者入院当天要有上级医师查房记录（夜班、节假日可由住院总医师或二线班代查）；病重者入院后第二天、一般患者入院后48小时均需书写此记录，主要解决当天的医疗问题， 3.副高及以上医师查房要求：每周1-2次，新增要求：主要解决危重疑难病症的诊断和治疗问题，决定重大手术的方案，组织术前讨论等。 4.首程由高级职称医师直接书写的可视为上级医师查房记录，但必须注明技术职务。 四、住院病历书写规范 疑难病例讨论记录 1.另页书写，标题居中。 2.新版重新定义：疑难病例指入院1周未能确诊或诊断明确但持续治疗2周未能控制病情的患者。 四、住院病历书写规范 阶段小结 1.新版规定：阶段小结需在住院第30天或31天书写。主要对住院时间超长原因、诊断修改、治疗方案更新等说明理由。 2.新版中增加：“长期住院原因分析及诊断性诊疗计划”。 3.新版改动：刚满30天或超过1天即出院者，可不写阶段小结。旧版为超过2天。 旧版仅为“诊疗计划” 四、住院病历书写规范 抢救记录 1