脾破裂的_护理查房.pptVIP

病史分析 现病史：入院前5小时，因不慎摔伤致胸闷、胸痛、腹痛，伤后无昏迷、恶心、呕吐，呼吸困难等症状，平车推入病房，被动平卧位，神志清，神神差，面唇苍白，查体合作. 体格体检：T:36.7℃，P:65次/分，R:21次/分，BP:97/57mmHg， 血常规提示：WBC:20.31×10/L，HGB:113g/L， CT提示：1.考虑脾破裂 2.肋骨骨折 病例分析 诊断计划：1.抽备血。2.建立静脉通路。3.吸氧心电监护应用，留置胃管。4.积极术前准备。 护理问题 体液 不足 与损伤致腹腔内出血、渗出 及呕吐致体液丢失过多有关 建立静脉通路，快速补液 疼痛 与腹部刺激腹膜损伤、 出血及手术切口有关 给予镇痛药物 有感染的危险 与脾切除后免疫力降低有关 严格无菌操作，应用广谱抗生素 焦虑 恐惧 与意外创伤所致的疼痛、出血，及担心疾病的预后有关 对患者健康教育以及心理指导 潜在并发症： 腹腔感染 腹腔脓肿 失血性休克 术前护理 交叉配血试验 留置胃管、导尿管 迅速补充血容量 严格观察生命体征 禁食水 禁止痛 禁灌肠 禁泻药 禁用吗啡类止痛药物，以免掩盖病情；禁食水，禁灌肠，禁泻药以免增加消化道负担或造成炎症扩散。 腹腔内出血：严密观察休克症状，积极补液治疗。 常规术后护理要点 术后妥善安置患者 及时了解麻醉及手术方法，对腹腔引流管，胃管，尿管，氧气管，输液管妥善固定；密切观察生命体征及神志变化。 每15分钟测量血压、脉搏、呼吸一次，每30分钟检查腹部体征一次。 疼痛的护理 手术切口大，术后切口疼痛较剧烈，肢体活动受限，使患者产生焦虑，忧郁的心理反应，我们经常和患者交谈，分散患者注意力，必要时遵医嘱适当应用镇痛措施，使用镇痛泵等。 心理护理 关心病人，加强交流，讲解疾病相关知识，使病人解除焦虑和恐惧,稳定情绪，积极配合医护工作。 腹部观察 一般术后3天病人肠蠕动恢复，肛门可自动排气，若术后3-4天病人肛门仍未排气，并伴有腹胀、腹痛、呕吐提示肠粘连，应嘱病人禁食、禁水、报告医生，护士指导下床活动。此患者意识状态良好，术后？ 天排气。 体位要求 患者未清醒前给予去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。 术后6小时病情相对平稳后取半卧位，向患者讲解这样卧位有利于呼吸并防止膈下脓肿，减轻腹部切口张力，有效缓解疼痛。 嘱患者应绝对卧床休息，协助患者在床上翻身、拍背、咳嗽、排痰。 引流的护理 术后患者均带有各种引流管，接好无菌引流袋，应贴上标签标明各管道位置，以免混淆。妥善固定引流管，防止脱出或受压，同时引流管应固定到同侧，1-2小时挤压引流管一次，防止凝血块或脓痂阻塞引流管，保持引流管通畅。 及时准确记录24小时引流量，注意观察引流量及颜色，观察有无内出血的征兆，术后24内引流量小于50ml,淡红色，多为术中冲洗液。 若出现血性引流液每小时超过150ml，短时间内引流量明显增加，颜色鲜红或伴有血压降低，面纱持续性苍白，提示腹腔内再出血，应立即告知医生给予相应处理。 术后拔除引流管的指征 术后3-5天腹腔引流量10ml可拔管 术后3-5天蠕动恢复可拔胃管 术后患者清醒能自行排尿后给予拔除尿管 术后胃肠减压 密切观察胃管引流的颜色及性质，记录24小时的引流量 保持有效的胃肠减压减少胃内的积气、积液，维持胃处于空虚状态，观察胃管是否通畅，若发现食物堵管时及时用注射器抽出，生理盐水10-20ml反复冲洗胃管至其通畅 做好健康指导：向病人解释胃管及胃肠减压的重要性及留置时间，取得病人配合，防止自行拔管及重复拔管给患者造成的痛苦和不良后果。 尿管的护理 术中及术后留置尿管可以观察尿量，总结病人出入量的平衡 对留置尿管的患者应减少留置时间，每周更换尿管，隔日更换尿袋，保持集尿袋通畅并低于膀胱水平，防止尿液逆流 尿道口每日消毒两次，并涂以红霉素软膏以防尿道口粘膜干裂，可有效地降低泌尿道感染，并隔日膀胱冲洗 口腔护理 注意加强口腔护理，要求每天做口腔清洁护理两次，及时清除口咽部分泌物，保持口腔清洁，减少口咽部细菌的数量，保持口腔无异味。 术后并发症 出血：腹腔引流液颜色鲜红，每小时引流量〉150ml或者出现皮肤湿冷，脉搏细速，血压下降，尿量减少证明腹腔内出血及休克，伴有腹胀，全腹压痛，反跳痛明显腹膜刺激症。因此护理中要严密观察患者腹部变化。 感染 表现为术后高热左季肋区扣痛，体温升高，可能出现腹腔或切口感染，及肺部感染。 由于术后惧怕伤口疼痛而不敢咳嗽，易发生肺部肺部感染。 切口敷料渗血渗液，易造成周围皮肤红肿热痛，切口感染。 血栓 脾切除术后，血小板计数上升达50×10，血液处于高凝状态，易双下肢发生血栓。 同时观察有无腹痛，腹胀，便血，恶心，呕吐，以防发生肠系膜血栓。 严密检测血小板，协助患者早期活动四肢，指导患者正确的床上活动。 胰漏 严