肺结核的鉴别诊断.ppt

. 肺结核的鉴别诊断 结核病是常见的慢性感染性疾病。 肺结核是最常见的临床类型。 临床表现与其它呼吸系统疾病相似，因此，需与其它疾病进行鉴别诊断。 正确的诊断来自 （1）通过细致调查、收集完整的临床资料； （2）进行合乎逻辑的思考、分析与推理，作出初步诊断； （3）通过治疗、处理及随访观察，验证诊断的正确性。 诊断是对疾病本质的认识和判断过程； 诊断全过程中要贯穿鉴别诊断的思考； 诊断与鉴别诊断是认识疾病本质的不可分割的、互补的二个重要过程。 同病异症 异病同症 同病异影 异病同影 肺结核各临床分型的主要影象学表现 原发性肺结核 肺门、纵膈淋巴结肿大 血行播散性肺结核 双肺弥漫性分布的点状 结节性阴影 继发性肺结核 片絮状及/或空洞性及/ 或球形病变为主 结核性胸膜炎 胸腔积液及/或胸膜粘 连、增厚 肺外结核 肺门、纵膈淋巴结肿大的各种可能病因（一） 肺门、纵膈淋巴结肿大的各种可能病因（二） 肺门、纵膈淋巴结肿大的诊断 首先需排除前、后纵膈肿瘤：胸内甲状腺、畸胎瘤、神经纤维瘤、食道囊肿等。 还需排除由于心血管疾病所引起的肺淤血，肺动脉扩张、主动脉瘤等。 肺门、纵膈淋巴结结核的诊断要点（一） 常有结核病接触史，在既往史及现病史中，可有疱疹性角膜、结膜炎，结节性红斑、结核性风湿（Poncet’s病）； 儿童、青少年多见，但偶可见于中年； 常有慢性结核中毒症状及浅表淋巴结肿大； PPD皮试强阳性或阳性； 胸片或胸CT：肺门、纵膈多组淋巴结肿大，密度较浓，周围有炎性浸润、易于融合，淋巴结内可见低密度区，增强扫描可呈周边性增强； 肺门、纵膈淋巴结结核的诊断与鉴别要点（二） 6. 可并发节段性、叶性不张，淋巴结支气管瘘时，相应肺叶、段有支气管播散灶； 7. 纤支镜检查可有管外压迫、支气管结核、淋巴结支气管瘘等表现； 8. 活体组织检查可明确诊断：干酪坏死性肉芽肿改变，可发现抗酸杆菌； 9. 血清抗结核抗体、血定量PCR检测结核杆菌特异性DNA有辅助诊断意义； 10. 抗结核治疗可有明显疗效 诊断支气管淋巴结结核时主要需注意与下列疾病鉴别： 中心型肺癌 胸内结节病 恶性淋巴瘤 癌性淋巴结转移 肺门、纵膈淋巴结结核与中心型肺癌的鉴别（一） 肺门、纵膈淋巴结结核与中心型肺癌的鉴别（二） 肺门、纵膈淋巴结结核与胸内Ⅰ期结节病的鉴别（一） 肺门、纵膈淋巴结结核与胸内结节病Ⅰ期的鉴别（二） 肺门、纵膈淋巴结结核与恶性淋巴瘤的鉴别（一） 肺门、纵膈淋巴结结核与恶性淋巴瘤的鉴别（二） 肺部弥漫性阴影的可能病因（一） 肺部弥漫性阴影的可能病因（二） 血行播散性肺结核的诊断要点 1. 患者常有明显的结核中毒症状及呼吸系统症状，发热常呈稽留热或弛张热，如属全身播散，可有脑膜炎、胸膜炎、心包炎、腹膜炎、肝脾结核等各相应症状及体征。有时可触及肿大的浅表淋巴结。 2. 胸片检查，早期可无变化或全肺呈毛玻璃样透亮度减低。1-3周后胸片可显示双肺均匀分布、密度、大小一致的1-3mm的粟粒样阴影。由于病灶周围渗出性改变，结节境界欠清晰，HRCT能较早发现肺内粟粒结节。 3. 胸片及胸CT可同时发现肺门、纵膈淋巴结肿大及少量胸腔积液乃至心包积液。 4. 亚急性及慢性血播性肺结核则肺内病变以上中肺野为主的点状、结节性病变，分布欠均匀，大小、密度也有差异，部分病变可融合。 5. 痰结核菌检查常阴性，PPD皮试阴性或一般阳性，但血沉增快，抗结核抗体（+），血结核菌培养、血定量PCR检测结核杆菌特异性DNA、肺及淋巴结、肝、脾、骨髓活检等均有助于确定诊断。 6. 抗结核治疗后常有明显疗效 当诊断血行播散性肺结核时，主要需注意与下列疾病鉴别 弥漫型细支气管肺泡癌 转移性肺癌 卡氏肺孢子虫肺炎 矽肺 特发性肺间质纤维化 血行播散性肺结核与弥漫型细支气管肺泡癌的鉴别 血行播散性肺结核与转移性肺癌的鉴别 血行播散性肺结核与矽肺的鉴别 血行播散性肺结核与卡氏肺孢子虫肺炎的鉴别 血行播散性肺结核与弥漫性肺间质纤维化的鉴别 继发性肺结核 乃是指肺内陈旧病变活动恶化（内源性“复燃”），也可因抵抗力低下再感染结核杆菌而发病（外源性“再染”）。 继发性肺结核的临床表现轻重不一，起病缓急不等，胸部X线表现复杂多样，反映其复杂的病理改变（轻者—局灶型肺结核，重者—干酪性肺炎、慢纤洞型肺结核）。 继发性肺结核的影象学特点 病变部位：以上叶尖、后段，下叶尖段多见 病变性质：呈多形态改