压疮分期及护理课件.ppt

4期压力性损伤 进一步描述（补充说明） 不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异 （鼻、耳、枕部、足踝部位因缺乏皮下组织可能表现为表浅溃疡） 如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤 * 4期压力性损伤 处理 当皮肤出现黑色和/或褐色的焦痂时，须进行外科清创术，以便确定受损伤的深度及等级。 首先：清除坏死组织，伤口可深达肌肉或筋膜层 第二：伤口处理原则（TIME原则） * Wound-bed Preparation – 伤口床准备 “伤口床”准备 伤口床 准备完成 复杂创面 T “普通”创面 “复杂”创面 软组织处理 I 抗感染处理 M 渗液的管理 E 创缘的处理 4期压力性损伤 处理 首先碘伏消毒周围皮肤，然后生理盐水清理伤口 若渗出液非常多时，可填塞高吸收性敷料，吸收过多渗液，以维持伤口适当湿度 若存在感染选择银敷料 最后外层敷料可选择泡沫敷料，如有感染选择无边泡沫或纱布垫 注意：应用抗感染敷料时，建议细菌培养 * * 病例（一例四期压力性损伤患者的护理） ---伤口整体解决方案 患者高龄女性，90岁，消瘦，体重45kg，身高162cm.体重指数：17.14 全身多处压疮，骶尾、左右髋部、左右足跟。 低蛋白：31.74g/L 细菌培养：平常假丝酵母 伤口部位：骶尾 伤口大小：9cm*8cm*1cm 6点-9点潜行5cm 伤口颜色：＞25%黑色组织 ＜75%黄色组织 渗出液： 大量，有脓性分 泌物 2016年9月6日 * 普朗特浸泡30分钟，磺胺嘧啶银脂质水胶敷料+泡沫 治疗过程 ---伤口整体解决方案 9月6日 9月18日 * * 治疗过程 ---伤口整体解决方案 10月2日 10月10日 10月27日 优倍清 * * 延续性护理 ---伤口整体解决方案 伤口大小：3cm*2cm 优倍清 1月12日 * 伤口转归 128天 首次 6天 34天 2016-9-6 12天 88天 128天 55天 20天 * 护 理 体 会 多学科合作 患者病情较长，营养差，电解质紊乱。治疗中要积极治疗原发疾病。 及时调整治疗方案 伤口定期评估，动态跟踪，合理选择敷料。压疮创面的保护要贯穿始终，避免局部组织的再损伤。 做好心理护理 患者高龄，任性固执，不配合治疗，佩戴防护手套，防止其撕除敷料。 *  护 理 体 会 做好健康宣教 讲解压疮预防及护理知识，定时翻身和营养的重要性， 鼓励患者自主活动。 发展延续性护理 带入压疮逐年增多，应加强社区和家庭护理，定期培训。是提高压疮患者的生活质量的有效手段。 * 4期处理要点 清创：自溶性清创结合锐器清创，提高清创效果，降低操作风险 抗感染引流 减压和预防剪切力 纠正营养不良或补充伤口所需的各种营养素 治疗和控制并发症 物理干预辅助治疗：如红外线、红光 负压治疗 健康指导：提高患者及家属的依从性 * 深部组织损伤期 完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深红色，栗色或紫色， 表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水疱 疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现 深色皮肤的颜色表现可能不同 * 深部组织损伤期（进一步描述） 损伤是由于强烈和/或长期的压力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面导致 伤口可迅速发展，暴露组织缺失的实际程度，也可能消失而不出现组织缺失 如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深层结构，说明这是全皮层的压力性损伤（不可分期、3期或4期） 该分期不可用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病 * 深部组织损伤 处理：谨慎处理，不能被表象所迷惑；取得患者及家属同意；严禁强烈及快速的清创；早期可以用水胶体敷料， 使表皮软化 * 深部组织损伤护理要点 减压和预防剪切力 制定营养食谱，纠正经验营养不良 治疗和控制并发症 盐水清洗 清创前使用泡沫或水胶体敷料 水凝胶自溶性清创结合保守性锐器清创逐步分次清除坏死组织，清创后准确分期，按照3、4期压疮处理方案执行 至少每周测量评估1次伤口处理效果，根据结果调整方案 * 不可分期（不明确分期） 全层皮肤和组织缺失 伤口床被腐肉和/焦痂掩盖，不能确认组织缺失的程度 伤口基底被腐肉和/或焦痂完全覆盖。 * 不可分期（不明确分期） 进一步描述 伤口的真正深度需将腐肉或焦痂完全清除后才能确定 足跟处稳定的焦痂（干燥、黏附着、完整而没有红斑或起伏），作为“机体自然的（或生物的）屏障”，不应去除。 * 不可分期（不明确分期） 处理 当伤口无法确定属于哪一期时，应记录无法确定，而不是猜测记录于几期 当伤口覆盖