结直肠癌切除术后并发吻合口瘘的危险因素分析及防治措施-外科学(胃肠外科)专业论文.docxVIP

—３— —３— 前 言 前 言 结肠癌、直肠癌属临床较常见的恶性肿瘤，大部分需要手术治疗。吻合口瘘是 结肠癌、直肠癌术后严重的并发症。吻合口瘘多发生在术后第5天左右，患者开始恢 复饮食以后，主要为引流物污秽浑浊伴恶臭或含有粪便样肠内容物，或引流量突然 增加，有时合并有气体排出、体温升高等表现。如合并直肠阴道瘘或直肠膀胱瘘， 则阴道可有粪便流出或排尿时有尿路刺激症状，甚至尿中带有粪渣[1]。少数患者伴有 局限性或弥漫性腹膜炎体征。对于年老、全身衰弱或大量使用镇痛剂的患者，体征 可不明显，要引起注意。如不可避免的出现了吻合口瘘，应以积极的态度正视之， 尽可能的早发现，采取有效的措施，按照及时充分的引流、足量抗生素控制感染、 禁食期间良好的营养支持的治疗原则，积极治疗，以期达到治疗成功，降低吻合口 瘘的病死率，尽可能的挽救患者的生命，提高患者的生活质量[2、3]。 发生吻合口瘘之后，可造成腹腔和盆腔的严重感染，极易引起肠粘连、肠梗阻 及吻合口狭窄等临床上不易处理[4]。而且增加了术后肿瘤局部复发的机会，降低了患 者术后5年生存率[5、6]。吻合口瘘一旦发生,无论采取何种治疗方法,均较一般疾病的 治疗过程长,耗费大。经治医生尤其应该贯彻“社会、心理和生理”的现代医学模式, 克服急躁情绪。在治疗的各阶段及时与病人和家属进行沟通，对各种并发症应有一 定的心理准备,减少医患之间的矛盾。同时努力使病人摆脱“重病人”心理,避免长 期卧床引起的各种并发症。 吻合口瘘发生后,必然会出现感染、出血和水电解质失衡,继而进一步加重脏器 功能损害[7]。同时,由于患者的消化与吸收也会不同程度地受到影响,并且随着感染和 水电解质紊乱等并发症的出现,能量消耗也明显增加,极易出现营养不良。各种并发 症相继出现并相互影响,加大治疗难度,并会导致一个或多个脏器功能衰竭。如何有 效地了解吻合口瘘发生的有关因素、预防和减少吻合口瘘的发生，降低吻合口瘘的 病死率是目前临床医师及国内外的专家学者重视和探讨的问题。我院2007年至2009 年结肠癌、直肠癌切除术患者共256例，现抽取择期行手术122例，术后吻合口瘘13 例，发生率10.7％，结合临床资料及文献综合分析，采取积极处理，12例吻合口瘘 患者痊愈，1例死亡，探讨结直肠癌手术切除后并发吻合口瘘的原因、治疗及防治措 施。 —４— —４— 新疆医科大学医学硕士学位论文 资料与方法 1．一般资料 1.1 资料来源 2007年—2009年在新疆医科大学第一附属医院胃肠（肿瘤）外科住院行结肠癌、 直肠癌根治术患者共256例，现抽取择期行结肠癌、直肠癌根治手术患者122例。 1.2 纳入标准 1.2.1 择期行结肠癌、直肠癌根治手术者； 1.2.2 在新疆医科大学第一附属医院胃肠（肿瘤）外科住院治疗； 1.2.3 第一次手术治疗患者； 1.2.4 临床资料齐全者； 1.2.5 未参与其它临床研究。 1.3 排除标准 1.3.1 急诊行手术者； 1.3.2 既往有手术史者； 1.3.3 肿瘤转移患者。 1.4 入选对象 入选病例为择期行结肠癌、直肠癌根治手术122例。男性80例，女性42例；年龄 大于60岁76例，小于60岁46例。吻合口位置在腹膜外者17例，在腹腔内者105例；以 吻合器吻合76例，其中完成器械吻合后，再于肠吻合口行手工间断缝合加固者53例， 未行手工缝合加固者23例，以手工吻合46例；肿瘤分化类型高分化组22例，中分化 组37例，低分化组7例，未分化组56例；术前有贫血、低蛋白、糖尿病等全身性疾病 者32例，术前无贫血、低蛋白、糖尿病等全身性疾病者90例；术前有肠梗阻者14例， 术前无肠梗阻者108例；术后有造瘘者48例，术后无造瘘者74例；13例吻合口瘘患者， 12例痊愈，1例死亡。 2．方法 2.1 吻合口瘘早期诊断标准 2.1.1 发热 主要表现为术后持续高热不退，或术后体温已正常，5～7天后体温再度升高， 高达38.5℃； 2.1.2 腹部体征变化 患者出现腹痛、腹膜炎体征或直肠刺激征； 2.1.3 引流情况变化 —５— —５— 结 果 如果术后2—3天引流袋内含有粪便样肠内容物，或术后5—7天引流量由少转多， 无减少趋势，且颜色由血性转为混浊性，甚至有气泡逸出，均提示有吻合口瘘的发 生[8]； 血象变化 术后白细胞及中性粒细胞一直增高，或正常后再次升高； 辅助检查 B超了解局部有无积液等。 2.2 吻合口瘘影响因素 本组患者术后13例（10.7%）发生吻合口瘘，目前考虑吻合口瘘发生于性别、肿 瘤分化类型、年龄、术前因素（术前一般情况）、术中因素（吻合口位置、吻合方 式、吻合器吻合后局部处理）、术后因素（术后是否造瘘）等因素相关。分别记录 所有相关因素的病例数及吻合口瘘数。 2.2.1 性别 在临床