课件：同济外科学课件之骨与关节化脓性感染.ppt

消灭残腔 碟形手术：适用于残腔不大，削去骨量不多者。清除病灶后，再用骨刀将骨腔边缘削去一部分，使呈碟状以容周围软组织贴近而消灭残腔。 肌瓣填塞：骨腔边缘修饰后将附近肌肉作带蒂肌瓣填塞以消灭残腔。 闭式灌洗： 庆大霉素-骨水泥珠链填塞和二期植骨 闭合伤口 争取伤口一期闭合，并留置负压吸引管。术后2~3天内，吸引量逐渐减少，可拔除引流管。 当周围软组织缺少不能缝合时，敞开，填充凡士林纱布或碘仿纱条，管形石膏固定，开窗换药。 伤口不能闭合，窦道不能消灭的主要原因是病灶清除不彻底与不能消灭残腔。 慢性骨脓肿(Brodie’s abscess) 多发于长骨干骺部松质骨中（胫、股、桡、肱） 圆形骨质破坏区，边缘较整齐，周围骨硬化带 无死骨、骨膜反应 软组织正常 三、骨脓肿 骨脓肿 胫骨下段大量骨质增生、硬化，其内并见一类圆形低密度破坏区( ) 右胫骨慢性骨脓肿 胫骨下段大量骨质增生、硬化，其内并见一小圆形低密度破坏区 慢性骨脓肿 慢性骨髓炎，骨脓肿 第二节 化脓性关节炎 关节内化脓性感染，儿童多见，好发于髋、膝等大关节。 病因：金黄色葡萄球菌约占85%，其次为白色葡萄球菌，淋病双球菌，肺炎球菌等。 感染途径： ⑴血源性传播：身体其他部位的化脓性病灶内细菌通过血液循环，传播至关节内。⑵开放性关节损伤发生感染。⑶邻近关节附近的化脓性病灶直接蔓延至关节腔内。⑷医源性：关节手术后感染和关节腔内注射皮质类固醇后发生感染。 病理： 分三期 1、浆液性渗出期：滑膜浅层炎症，关节软骨未破坏，治疗及时渗出液可完全吸收，不会遗留关节功能障碍，病理改变为可逆性。 2、浆液纤维素性渗出期：滑膜炎症加重，血管通透性明显增加，多量的纤维蛋白出现在关节液中。白细胞释放大量溶酶体，对软骨基质进行破坏，使软骨出现崩溃，断裂与塌陷。修复后必然出现关节粘连与功能障碍。病理改变已成为不可逆性。 3、脓性渗出期：炎症已侵犯至软骨下基质，滑膜和关节软骨都已破坏，关节周围亦有蜂窝织炎，渗出物已转变为明显脓性。 修复后关节重度粘连甚至纤维性或骨性强直。病变为不可逆性，后遗有重度关节功能障碍。 临床表现： 一般都有外伤诱发病史。 起病急骤，有寒战高热，体温39℃以上，甚至出现谵妄与昏迷，小儿惊厥多见。 病变关节迅速出现疼痛与功能障碍，浅表关节局部红肿热痛明显，关节常处于半屈曲位。深部的关节（如髋关节）因有厚实的肌肉，局部红肿热痛不明显，关节处于屈曲，外展外旋位。 辅助检查： ⑴化验：a 血常规：白细胞总数增高可至10×109/L以上，多量中性白细胞，ESR增快。b 穿刺液外观：浆液性（清的），纤维蛋白性（浑浊），脓性（黄白色），镜检可见多量脓细胞。c 涂片及血培养：涂片作革兰氏染色可见成堆阴性球菌，寒战期间抽血培养可查出病原菌。 X线表现： 早期，关节周围软组织肿胀阴影，膝部侧位髌上囊明显肿胀，儿童关节间隙可增宽。骨骼改变第一个征象是骨质疏松，关节软骨破坏，出现关节间隙进行性变窄，软骨下骨质破坏使骨面毛糙，并有虫蛀状骨质破坏。 后期，关节挛缩畸形，关节间隙变窄，甚至骨小梁通过成为骨性强直。 诊断： 根据全身，局部症状和体征，一般诊断不难。 关节穿刺和关节液检查对早期诊断很有价值，应作细胞计数，分类，涂片革兰氏染色找病原菌。 抽出物应作细菌培养＋药敏试验。 鉴别诊断： 关节结核：发病缓慢，低热盗汗，局部红肿等急性炎症不明显。 风湿性关节炎，常为多发性，对称性，游走性关节肿痛可有高热，往往伴有心脏病，关节抽出液澄清，无细菌。愈合后不留有关节功能障碍。 类风湿性关节炎：儿童可有发热，关节肿胀为多发性，往往可以超过3个以上，且呈对称性。部分病例为单关节型。抽出液作RF测定，阳性率高。 鉴别诊断： 骨性关节炎：不发热，抽出液清或为淡血性，白细胞量少。 痛风：以第一跖趾关节对称性发作最常见。夜间加重。亦可发热，尿酸增高。关节抽出液中找到尿酸钠盐结晶，有诊断价值。 治疗： 早期诊断和治疗的重要性。 早期足量使用抗生素。关节腔内注射抗生素，每天一次关节穿刺，抽出关节液后，注入抗生素。如果局部症状体征缓解，抽出液逐渐变清，说明治疗有效，可以继续使用，直至关节液消失，体温正常。如果抽出液更为浑浊，甚至成为脓性，应改为灌洗或切开引流。 关节腔灌洗，适用于表浅大关节，每日经灌洗管滴入抗生素溶液2000~3000mL，引流液变清，培养无细菌，可停止灌洗。引流管持续吸引数天，当量减少或无引出，全身体征局部症状消退可拔管。 切开引流，适用于较深大关节，穿刺插管难以成功部位。切开关节囊，放出关节内液体，用大量盐水冲洗后，再同上行灌洗。 患肢制动：皮牵引或石膏托。 后期病例，关节强直于非功能位或有陈旧性病理脱位者，须行矫正手术，以关节融合术或截骨术最常采用。