课件：糖尿病急性并症.ppt

* 这是一篇临床观察，男6例，女1l例。年龄46～78岁，平均67．5岁。均为2型糖尿病患者，既往有糖尿病史者14例，首次发现糖尿病者3例。 本组均以急性腹痛为首发症状，其中全腹痛5例，脐周痛2例，上腹痛7例，下腹痛3例；伴恶心、呕吐或腹泻14例；腹部压痛9例；轻度脱水11例，中度脱水4例， 重度脱水2例。 诱因：6例上呼吸道感染、胃肠道感染，5例降糖药物减量或停用降糖药物，3例饮用高糖饮料、饮食失调，1例劳累和精神紧张，2例诱因不清。 * * 各家报道不一 国内报道认为腹痛与高血糖、脱水、酸中毒、电解质紊乱等多种因素有关 国外研究显示腹痛与代谢酸中毒有关，与高血糖、脱水无关 氢离子增高，刺激胃肠黏膜神经末梢或刺激破坏胃肠道黏膜引起炎症，导致疼痛 酸中毒电解质紊乱，低钾、低钠、低氯引起胃肠平滑肌痉挛，胃扩张，甚至麻痹性肠梗阻 糖尿病患者合并胃肠自主神经功能紊乱，胃肠动力失调，胃排空延迟；应急刺激Oddi括约肌收缩，胆囊及胆管内压力增高，出现腹痛 * MBCI胰岛素分泌指数?空腹血糖×空腹胰岛素）/（2h血糖+1h血糖）— 空腹血糖 * HHS起病常常比较隐匿。 典型的HHS 主要有严重失水和神经系统两组症状体征： 严重失水：眼球凹陷、尿少甚至尿闭 神经精神症状：反应迟钝、烦躁或淡漠、嗜睡，逐渐陷入昏迷、抽搐。 * 尿比重较高。尿糖呈强阳性。尿酮阴性或弱阳性，常伴有蛋白尿和管型尿； 血糖明显增高，多为33.3-66.6 mmol／L； 血钠多升高，可达155 mmol／L 以上； 血浆渗透压显著增高：是HHS 的重要特征和诊断依据，一般在350mOsm／L 以上； 血尿素氮、肌酐和酮体常增高，多为肾前性； 血酮正常或略高 * * HHS的神志状态与血渗透压紧密相关 约20%~25%的患者昏迷 有效血清渗透压350mm0l/L的患者近半数昏迷 血渗透压345~350mm0l/L时的昏迷可能另有原因 HHS患者的胃肠道症状少于DKA 局限性或全身性抽搐、神经体征提示脑血管意外 HHS的死亡 起病72小时内的早期死亡多与败血症、休克和内在疾病有关 而72小时后的晚期死亡常因栓塞性疾病或治疗不当而造成 * * 积极补液，纠正脱水； 小剂量胰岛素静脉输注控制血糖 纠正水电解质和酸碱失衡 去除诱因治疗并发症 * 本综合征威胁生命的病变是高渗状态引起脑细胞脱水，因此补液在治疗过程中至关重要： 失水比DKA更为严重，可达体重10%-15% 补液速度：宜先快后慢（前提是无明显心脏疾患） 输液量：24小时补液量6000-10000ml，24-48小时内纠正 液体种类： 0.9%氯化钠 休克：补充血浆或全血 无休克或休克已纠正：血浆渗透压350mOsm/L，血钠155mmol/L，可考虑输入适量低渗溶液0.45%或0.6%的氯化钠 当血糖降至16.7mmol/L后，改用5%的葡萄糖并按每2-4g葡萄糖加入1U胰岛素 * 酮症纠正后的糖尿病治疗 * 中国2型糖尿病防治指南,2010版. 酮症倾向的2糖尿病治疗 * T2DM的治疗策略同样适用 是近年来引起重视的一种新的糖尿病类型，临床表现为两类 酮症倾向的1型糖尿病(经典的1型糖尿病和成人隐匿性自身免疫糖尿病) 酮症倾向的2型糖尿病 李春君等. 中国糖尿病杂志 2007, 15 (11): 676-677. 酮症倾向的2型糖尿病研究发现 * 1. Mauvais Jarvis F et al. Diabetes 2004, 53: 645—653． 2.李春君等. 中国糖尿病杂志 2007, 15 (11): 676-677. DKA的预防 * 1.中国2型糖尿病防治指南,2010版. 2. 张红杰等. 中国糖尿病杂志 2003, 11(4): 272-277. 糖尿病酮症酸中毒 高血糖高渗透压综合征 内 容 * 高血糖高渗透压综合征(hyperglycemic hyperos-molar status,HHS) HHS是糖尿病的严重急性并发症之一 临床以严重高血糖而无明显酮症酸中毒、血浆渗透压显著升高、失水和意识障碍为特征 HHS 的发生率低于DKA，且多见于老年2 型糖尿病人 HHS的预后不良，死亡率为DKA的10倍以上 抢救失败的主要原因是高龄、严重感染、重度心力衰竭、肾衰竭、急性心肌梗死和脑梗死等 * 中国2型糖尿病防治指南,2010版. HHS的临床表现 * 中国2型糖尿病防治指南,2010版. 《内科学（第7版）》.人民卫生出版社,2008. HHS的实验室检查 * 中国2型糖尿病防治指南,2010版. HHS的诊断 HHS 的实验室诊断参考标准是 血糖≥33.3 mmol/L 有效血浆渗透压≥320mOsm/L 血清碳酸氢根≥15 mmol/L，或动脉血PH≥7.30