课件：发热伴肺部阴影查因.ppt

教学目标 发热伴肺部阴影鉴别诊断 带教老师：郭俊华 主要内容 一、鉴别病变是感染性还是非感染性 二、肺部感染性疾病的临床诊断思路 三、肺部非感染性疾病的临床诊断思路 鉴别感染性或非感染性肺部病变 肺部感染（肺炎、肺脓肿、肺结核及支气管扩张并感染）是发热伴有肺部阴影最常见的原因。 肺部感染常有发热和呼吸道症状，实验室检查多表现为末梢血白细胞升高和核左移、C 反应蛋白和降钙素原升高等；但有些患者（尤其老年人肺炎）可无典型症状。 非感染性疾病如肺水肿、肺癌、急性呼吸窘迫综合征、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞增多症、结缔组织疾病或血液病的肺部浸润等，同样可有发热和肺部阴影。 对于发热伴肺部阴影的患者，首先必须进行个体化鉴别诊断，避免误诊及治疗不当 区分感染性和非感染性肺病 区分感染和非感染性肺病 感染相关指标和标志物 病史采集和体格检查 WBC CRP PCT 感染相关指标和标志物 WBC 白细胞≥10×109/L 多为细菌感染，但严重感 染时白细胞也可明显降低 病毒、支原体、衣原体、结核和真菌感染时可正常、轻度升高或降低 在常规显微镜下检测嗜中性粒细胞杆状核和(或) 幼稚细胞的比例，对鉴别感染或非感染疾病，特别 是观察抗感染治疗效果仍有重要意义，但白血病等 血液恶性肿瘤除外 感染相关指标和标志物 CRP CRP可作为肺炎的诊断参考 肺炎时 CRP 水平比非感染性肺部疾病者明显升高 CRP 阈值有差别 诊断肺炎的 CRP 阈值有差别，一般认为 CRP 升高超过正常值上限的 3 倍可作为肺炎的诊断标准之一 注意鉴别 CRP 在某些非感染性病变也可升高，如风湿性疾病、心血管疾病、肿瘤性疾及腹腔手术后等，应注意鉴别 CRP可作为鉴别依据 感染相关指标和标志物 PCT PCT 水平0.1 μg/L 时，没有细菌感染的可能 PCT 水平在 0.25～0.5 μg/L 时，存在细菌感染的可能 PCT水平0.5 μg/L 时，细菌感染的可能性进一步增大 动态监测 PCT 水平变化，还可以作为评估抗感染治疗效果及确定抗感染治疗疗程 以 PCT 水平指导抗感染药物在感染性疾病中的使用，可缩短疗程，降低抗感染药物的暴露率 有文献报道 PCT 水平在革兰阴性菌感染患者比革兰阳性菌感染患者更高，可供临床参考 对于怀疑为非细菌感染的患者，可酌情选择病毒学、真菌学、血清抗原和抗体等相关特异性检查 肺部感染性疾病的临床诊断思路 一 判断肺部感染是原发、继发及有否累及其他器官 原发性肺炎，累及其他部位 肺外感染引起的肺炎 对于肺炎患者，尤其是重症患者，应通过详细的体检、影像学、血培养、胸腔积液和脑脊液等检查确定有否并发其他部位的感染 —胸腔积液 —菌血症或脓毒症 —脑膜炎 继发于肺外感染 —血行播散性肺炎 —肺脓肿 邻近器官或部位的感染也可波及肺部 临床上还需注意隐匿部位的感染，如骨关节、鼻窦、中耳、肠道憩室和肛周感染等导致肺炎的可能 二 肺炎严重程度的评价 目前常用的评分系统有中华医学会呼吸病学 分会制定的重症肺炎诊断标准、 CURB-65、 CRB-65、 PSI、 SMART-COP 及 IDSA/ATS 重症肺炎诊断标准等可根据条件选择使用 本共识推荐用 CURB-65 使用CURB-65评分系统判断CAP患者是否需要住院治疗的标准 确诊的CAP患者 C意识障碍 U60尿素氮7mmol/L R呼吸频率30/min B血压(收90mmHg 或舒≤60mmHg) 年龄≥65岁 评分=0-1 低危 门诊治疗 评分=2 中危 住院或在严格随访下的院外治疗 评分=3-5 高危 住院治疗 三 评估可能的病原体 1． 根据流行病学资料 2．特定的病原感染危险因素 3．根据影像学特征 4．不同病原体导致的肺部感染有其相应的临 床特点 1． 根据流行病学资料 2．特定的病原感染危险因素 3．根据影像学特征 一般来说，仅凭影像学表现很难明确区分是哪种特定的病原体，但可以缩小鉴别范围，而且个别病原体可出现相对特殊的影像学改变。 大叶性肺炎主要见于肺炎链球菌； 当大叶实变伴有叶间裂膨隆时提示有肺炎克雷伯菌肺炎的可能； 当病变表现类似肺水肿改变时应考虑病毒性肺炎或肺孢子菌肺炎； 吸入性细菌性肺炎病灶多见于双肺下叶和近后背肺野； 而病变累及上肺叶且为双侧时，以非典型病原体及肺结核分枝杆菌相对多见； 同时出现肺空洞及胸腔积液的 CAP 能为耐甲