医疗整形美容门诊病例模板.doc

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重睑术 主诉:单眼皮,影响美观5年余 现病史:患者于5年前无明显诱因发现双侧上睑是“单眼皮”,且上睑较肿,晨起及哭泣时明显,随年龄增长,“单眼皮”及上睑臃肿的形态无明显改善,一直未予诊治,现觉上睑形态影响美观,遂来我院要求手术治疗。 既往史:体健,否认外伤及手术史,否认药物、食物过敏史,否认心脑血管等重大疾病史。 专科情况:头颅五官无畸形,双侧瞳孔等大、等圆,上、下睑眼睑无外翻,上睑较臃肿,按压双上睑可触及眶内脂肪较多。上睑遮盖角膜上缘约2mm,下睑缘与角膜边缘相接触。双侧上睑形态不对称,睁闭眼时可见左侧重睑皱褶,较窄,右侧未见重睑皱褶。(内眦部见蹼状皮肤皱褶,斜行遮盖内眦角和泪阜。-内眦赘皮)双侧上睑提肌力约为10mm,双眼角膜及结膜未见炎症反应。 辅助检查:血常规:正常;HBsAg:阴性。 初步诊断:1.双侧单睑 2. 处理:1,拟于今日在局麻下行“重睑术”。 2,术后抗炎、消肿等治疗。 医师签名: 手术记录1:重睑+内眦切开 患者取平卧位,常规消毒铺巾。术前于双上睑及内眦部设计并标画拟重睑线。行双侧内眦设计L型手术切口,局部麻醉后,切开皮肤,局部剥离,显露内眦韧带,达到内眦显露效果,用8-0丝线缝合切口。行双侧上睑局部注射局麻药后,沿术前设计的重睑线切开上睑皮肤,分离并切除部分重睑线以下的眼轮匝肌,暴露睑板前组织及提上睑肌腱膜,打开眶隔,祛除自然疝出的脂肪,电凝止血。用7-0尼龙线,将切口上下创缘与睑板前筋膜间断缝合固定,双侧同时缝合,并对比。术程顺利,术中麻醉效果良好,出血量少。术毕,安返。 手术记录2:重睑埋线+内眦横行切口 患者取平卧位,常规消毒铺巾。术前于双上睑及内眦部设计并标画拟重睑线。行双侧内眦设计L形手术切口,局部麻醉后,切开皮肤,局部剥离,显露内眦韧带,达到内眦显露效果,祛除多余皮肤,用7-0丝线缝合皮肤。行双侧重睑术。行右侧手术。在重睑线上做两个长约2mm的皮肤切口a、b,用7-0的尼龙线于皮肤切口a点进针,翻转上睑,由结膜面出针c点,再由c点进针经粘膜下至d点出针,相当于b点皮肤切口处,由d点进针翻转上睑至b点出针,由b点进针经皮下至a点出针。结扎线埋植于皮下。依法行于左侧。双上睑外形良好。术程顺利,术中麻醉效果良好,出血量少。术毕,安返病室。 上睑皮肤松弛矫正+眼袋矫正 主诉:上眼皮松弛、下眼皮臃肿,影响美观15年 现病史:患者于15年前无明显诱因发现上、下眼皮出现皱纹,随年龄增长,皮肤逐渐变松,上眼皮遮盖部分视野,下眼皮局部膨隆、突出,影响美观,未予诊治,今来我院就诊,要求手术治疗。 既往史:体健,有青霉素类药物过敏史,有妊娠史,否认外伤史、手术史及药物过敏史。 专科检查:头颅五官无畸形,上、下睑眼睑无外翻,上睑遮盖角膜上缘约2mm,睁闭眼时可见多层重睑皱褶,双侧皱褶及重睑线形态不对称,上眼睑皮肤松垂,堆积于睑板前,左侧更为严重,睁眼时呈“三角眼状”。上睑皮肤弹性较差,双眼角膜及结膜未见炎症反应。双侧瞳孔等大、等圆,下睑眼睑皮肤松弛下垂,皮肤弹性较差,局部脂肪突出,呈“袋状”,尤以中、内侧为重,表面皮肤颜色偏黑,下睑鼻颧沟于颧沟连成一体。外眦处可见明显鱼尾纹或外眦角下垂;下睑沟凹陷不明显。 辅助检查:血常规: 正常;HBsAg:阴性;BS:6.6mmol/L。 初步诊断:1.上睑皮肤松弛 2.下睑袋 处理:1.局麻下行“上睑皮肤松弛矫正术+下睑袋矫正术”; 2.术后抗炎、止血等对症治疗。 医师签名: 眼袋分型:1、单纯皮肤松弛型;2、眶脂肪脱垂型;3、单纯眼轮匝肌肥厚型;4、混合型。严重程度可分为轻度、中度、重度。 手术分型:经皮肤入路法(外路法)、经结膜入路法(内路法)内路法适用于年轻人袋内容物轻度膨出的下睑眼袋。 术前检查;1坐位、仰卧位检查:有无下睑松弛性外翻、睑球分离、上睑外侧皮肤松弛下垂、外眦角移位、鱼尾纹的程度和走向。2、睁闭眼、张开口试验:估计多余的皮肤量. 下睑袋矫正术-(弓状缘释放、眶脂肪保留的下睑袋矫正术) 主诉:下眼皮皱纹伴臃肿,影响美观15年余 现病史:患者于15年前无明显诱因发现下睑出现皱纹,随年龄增长,皮肤逐渐变松,下睑局部膨隆、突出,一直未予诊治,近年来,自觉下睑形态严重影响美观,今来我中心就诊,要求手术治疗。 既往史:既往体健,否认外伤史、手术史及药物过敏史,否认心脑血管等重大疾病史。 专科检查:头颅五官无畸形,上、下眼睑无外翻,结膜可见轻微充血及水肿,下眼睑皮肤松

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ki66588
该用户很懒,什么也没介绍

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