课件:糖尿病肾病的诊断.ppt

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糖尿病肾病的诊断与治疗 李 元 宾 定 义 糖尿病肾病主要为糖尿病自身微血管病变引起的糖尿病肾脏疾病,包括糖尿病性肾小球硬化症,肾小管上皮细胞变性,肾盂肾炎、肾乳头坏死等。 狭义的糖尿病肾病指糖尿病性肾小球硬化症,是一种以微血管病变为主的肾小球病变。 2007年美国肾脏病基金会(National Kidney Foundation)《糖尿病及慢性肾脏病的临床实践指南》建议将“糖尿病肾病(DN)”改为“糖尿病肾脏疾病(Diabetic kidney disease DKD)” 糖尿病肾脏疾病的患病率 全球目前有约1.7亿糖尿病,到2030年患者总数可能翻倍。我国糖尿病患者接近1亿 T1DM 33%-40% DKD T2DM 20%-25% DKD Diabetes: The Most Common Cause of ESRD Primary Diagnosis for Patients Who Start Dialysis Diabetes 50.1% Hypertension 27% Glomerulonephritis 13% Other 10% United States Renal Data System. Annual data report. 2000. No. of patients Projection 95% CI 1984 1988 1992 1996 2000 2004 2008 0 100 200 300 400 500 600 700 r2=99.8% 243,524 281,355 520,240 No. of dialysis patients (thousands) 发病机制 糖尿病肾病的确切机制至今尚未阐明: (一)与高血糖相关的生化代谢异常 1、糖基化终末产物(advanced glycation end products AGEs)增多 2、多元醇代谢通路的活化 3、蛋白激酶C活性升高 (二)血流动力学变化 高灌注、高滤过——肾小球滤过膜受损 发病机制 (三)生长因子及细胞因子作用 生长转化因子β1(TGF- β1 )、生长激素(GH)、胰 岛素样生长因子-1(IGF-1) TGF- β1促进肾细胞增值而且还能刺激细胞外基质的分泌 (四)遗传因素 (易感基因+环境因素) (五)氧化应激 氧化应激 活性氧增加,肾小球基底膜增厚和间质纤维化 糖尿病肾病分期 Mogensen将1型糖尿病肾脏疾病分为5期,对于2型糖尿病肾脏疾病分期缺少统一意见,可参照1型糖尿病 1期又称肾小球高滤过期,特点: (1)肾体积增大20%,肾小球率过滤增加40%,肾血浆流量增加,GFR>150ml/min (2)尿微量白蛋白阴性 (3)肾脏组织学仅有肾小球肥大或无改变 (4)血压正常 有研究显示:GFR升高与高糖有关,随着血糖控制正常,GFR恢复正常。本期常出现在1型糖尿病0-2年内, GFR>150ml/min可作为本期糖尿病肾病诊断标准。 糖尿病肾病分期 Ⅱ期又称为间断微量白蛋白尿期,特点 (1)GFR>150ml/min (2)无临床蛋白尿,尿微量白蛋白排泄率(UREA)正常,但运动后有UREA升高。具体方法:踏车运动使心率达到同年龄人群最大心率的75%,持续20min后测定1小时的UREA>200ug/min (3)肾小球结构损害:18-24个月基底膜轻度增增厚,3-5年基底膜明显增厚 (4)30%患者眼底可见视网膜微血管瘤 本期可在糖尿病发生后数年,一般多于5年后,可持续数年到数十年 糖尿病肾病分期 Ⅲ期又称持续微量白蛋白尿期,特点: (1)初期GFR增加,后期降低 (2)UAER 20-200μg/min (3)肾小球基底膜电荷屏障损伤,白蛋白排出增加 (4)初期血压正常,后期血压升高 (5)糖尿病视网膜病变的发生率和严重程度随尿蛋白排出增加而显著增高有报道: Ⅲ期DN患者80%伴糖尿病视网膜病变,28%为增殖性视网膜病变 本期一般出现在T1DM的5-15年,此期病变仍可逆,但如不积极治疗,经3-7年进入显性蛋白尿期。 糖尿病肾病分期 Ⅳ期临床糖尿病肾病期 特点: (1)大多数GFR下降,蛋白尿越严重,肾功能障碍越严重 (2)本期蛋白尿持续存在UAER≥200μg/min 24小时尿蛋白>0.5g,低蛋白血症时水肿严重,且对利尿剂反应差。 (3)病理上多表现为弥漫性肾小球硬化 (4)高血压多见,80%-90%的T2DM患者和60%T1DM合并高血压 (5)常合并其他微血管病变 (糖尿病视网膜病变,50%增殖性病变) T1DM15-20年8

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