课件：长海医院风湿免疫科.ppt

长海医院风湿免疫科 赵 东 宝 痛风 (gout) 高尿酸血症 急、慢性关节炎 痛风石 痛风性肾病 肾结石 流行病学 国家 高尿酸血症% 痛风% 美国 20.0 1.0 英国 25.0 1.6 印尼 24.3 1.7 日本 12.0 0.5 台湾 17.3 1.5 大陆（80年） 1.4 0.0 上海（97年） 10.1 0.34 尿酸特性 人类缺乏尿酸酶，不能形成尿囊素 分子量：168，1mg/dl = 0.06mmol/L 1mg = 0.006mmol 弱酸，pKa =5.75，以尿酸钠存在（pH7.4） 来源：80%源于体内，20%源于食品 排泄：66%肾脏，34%肠道 病因 原发性：90% 特发性 酶代谢异常 继发性：10% 遗传性（Lesch-Nyhan综合征） 疾病（血液、肾脏病） 药物（利尿剂、小剂量水杨酸、化疗药） 诱因 温度 痛风石见于外周关节及耳软骨 酸碱度 饥饿性痛风（饥饿性酮症pH值下降） 创伤 50-90%痛风发作是第1跖趾关节 精神因素 发病机制 生成过多型（10%） 继发性高尿酸血症 ATP分解加速状态（剧烈运动） 极少数因酶缺陷（原发性） 排泄减少型（90%） 肾小球滤过减少（尿毒症） 抑制肾小管分泌（酸中毒、药物） 增加肾小管重吸收（脱水状态） 绝大多数原发性高尿酸血症 混合型 长期引酒 葡萄糖-6-磷酸酶缺陷者 炎性介质 IL-1，6，8和TNF? PLA2，PGI2，TXA2，白三烯 溶酶体蛋白酶 缓激肽 活性补体（C5a） 中性粒细胞趋化、吞噬晶体是炎症发作关键 痛风性关节炎 起病方式：急剧 好发人群：40-50岁，男性 首发关节：第1跖趾关节（50-90%） 好发部位：足背、跟、踝、膝、腕、掌指 关节特点：不对称、单或寡关节 发作时间：夜间或不定 持续时间：轻者1-2天，重者数日-2周 疼痛性质：剧烈难忍 局部表现：皮肤暗红、皮温升高 全身症状：发热、WBC、ESR升高 发作诱因：高嘌呤饮食、饮酒、受冷、 劳累创伤、手术、精神刺激 痛风石 形成因素 血尿酸（>0.60mmol/L） 病程（>10年） 未治疗（50年代前多见） 部位：耳轮、对耳轮、关节软骨及其周围 特征：质地软、数目、大小不等、白色晶体 痛风性肾病（1/3） 实质：间质性肾炎 表现： 夜尿增多、尿比重下降（肾小管损害） 小管性蛋白尿、后期肾小球蛋白尿 镜下血尿、肉眼血尿（肾结石） 17-25%患者死于尿毒症 发病机理：高血压、糖尿病、肾盂肾炎、动脉粥样硬化与痛风肾本身综合作用 肾结石 发生率：20-25% 表现： 肾绞痛 血尿（肉眼、镜下） “鱼籽样”或“玉米粒样”结石 腹平片（-） IVP及B超（+） 取石分析：尿酸（不是尿酸钠） 少见类型 “血尿酸正常性”痛风 患者不是痛风，而是假性痛风 是高尿酸血症，但检查时正常 女性痛风（5%） 年龄晚，约60岁（男49岁） 利尿剂应用（95%）、高血压（73%） 肾功能不全（50%）、先前骨关节炎高 可能存在遗传性疾病 幼年性痛风 年龄<25岁 有遗传倾向（80%） 病变进行性进展 Lesch-Nyhan综合征 糖原累积病 遗传性家族性尿酸盐性肾病 伴随病 肥胖症（50%） 高甘油三酯血症（75%） 高胆固醇血症（30%） 糖尿病 高血压 三联症：肥胖症、痛风、糖尿病 五联症：肥胖症、痛风、糖尿病、 高血压、冠心病 诊断 符合1条即可 滑囊液白细胞有吞噬尿酸盐晶体征象 关节腔积液或结节活检有大量尿酸盐结晶 反复发作急性关节炎、无症状间隙期、高尿酸血症 及对秋水仙碱治疗有特效 鉴别诊断 化脓性关节炎 外伤性关节炎 丹毒、淋巴管炎 假性痛风 银屑病性关节炎 类风湿关节炎 治疗目的 终止发作，预防复发 纠正高尿酸血症 治疗伴发病 饮食控制 限制总热量 高糖、低脂、适量蛋白 免高嘌呤（内脏、沙丁鱼、酵母） 饮水（2-3L/天） 急性期处理 秋水仙碱 机制：抑制白细胞趋化、增殖、吞